超声在小儿骶管麻醉中的应用.doc

超声在小儿骶管麻醉中的应用中国医药指南2009年11月第7卷第2l期GuideofChinaMedicine,November2009,Vo1.7,No.21超声在dxJL骶管麻醉中的应用房洁渝江楠肖亮灿郭隽英荣健【摘要】目的研究超声在小儿骶管阻滞中的应用.方法选择26岁,拟行尿道,膀胱镜或下肢手术的小儿45例.以2:l的此例随机分配到超声组(n=30)和对照组(n=l5).用氯氨酮静脉注射使意识消失后侧卧.超声组用超声确定骶麻穿刺点和进针的方向.用22G的针头穿刺,注入0.25%罗哌卡因0.51mL/kg.超声探头置于穿刺点头侧中线观察骶腔液体湍流.对照组根据解剖位置确定穿刺点,用针头注入同样剂量的罗哌卡因.每5rain测试感觉阻滞的效果.记录每个患儿穿刺的次数,镇痛效果.结果对照组70%患者一针穿刺成功,平均穿刺次数是1.6次.骶管阻滞麻醉成功率为93%.超声组通过超声,93%患者可看见骶部硬膜外腔以及注射局麻药时硬膜外腔扩张,内有湍流.平均穿刺次数是1.2次.骶管阻滞麻醉成功率为93%.超声对骶管麻醉针的位置正确的敏感度为96%,特异度为100%.超声组一针穿刺成功率比对照组高,差异有统计学意义<0.05).结论用超声辅助进行小儿骶管阻滞麻醉是一种有?临床使用价值的方法.【关键词】超声;麻醉;小儿;骶麻中图分类号:R445,1文献标识码:B文章编号:16718194(2009)21002602TheApplicationofUltrasoundGuidanceinPaediatricCaudalBlockFANGJie-yu,JIANGNan.X1AoLiangcan.GUOJuan-ying,RoNGJian(DepartmentofAnesthesia,TheFirstAffiliatedHospitalSunYat-senUniversGuangzhou510080,China)【Abstract】0bjeetiveToinvestigateUltrasoundappliedinpaediatriccaudalblock.Methods452-6yearoldpaediatricpatientswererandomlyallocatedto2groups:Ultrasoundgroup(n=30)andcontrolgroup(n=I5).Theyweresedatedbyketamine.Intheultrasoundgroup,puncturesitewasmarkedbyultrasoundimage.O.25%ropivacaine0.5-1mL/kgwasiectedintocaudalspaceaftersuccessincaudalpuncturewith22Gneedle.Turbulenceinthecaudalspacewasdetectedbyultrasound.Inthecontrolgroup,caudalblockwasconductwithclassicmethod.Analgesiceffect,wasrecorded.ResultsIncontrolgroup,70%patientssucceededwithonepunctureattempt.Thecaudalblocksuccessratewas93%.Intheultrasoundgroup,Caudalspace,spine,Turbulence,expansionofepiduralspacewereseenthroughultrasoundin93%patients.Successrateofcaudalblockwas93%.Sensitivityofultrasoundindtermingneedlesitewas96%,specitywas100%.ConclusionUltrasounappliedinpaediatriccaudalblockwasaclinicalvaluablemethod.IKeywordslUltrasound;Anesthesia;Paediatric:Caudalblockd,JL骶管麻醉是手术中常用的手段,具有镇痛效果好,损伤小的优点.但是,由于骶腔存在解剖变异,部分小儿肥胖,部分患者存在穿刺困难.随着超声技术的发展,可以在超声直视下确定麻醉穿刺点,并估计穿刺的方向和深度.骶麻穿刺针的位置正确是很重要的,不仅关系到麻醉效果好坏,而且与并发症的发生率也很有关系.本研究的目的是研究超声在小儿骶管麻醉中应用的可行性,探索超声引导小儿骶管麻醉是否有临床应用的意义.1资料与方法1.1病例选择选择年龄26岁,ASAI级,拟行尿道,膀胱镜手术的d,Jb45例,男34例,女1l例.排除凝血功能障碍,多次手术,有心肺疾患的患者.以2:1的比例随机分配到超声组(n=30)和对照组(n=15).1.2方法患者术前30min肌内注射阿托品0.01mg/kg.所有患者用氯氨酮2mg/kg静脉注射,使意识消失.吸氧并监测心率,血压,血氧饱和度.采用侧卧,呈弯曲体位.超声组用Sonosite180machine的超声仪器检测超声图像.用超声探头2-5MHz沿骶骨中线垂直皮肤向头端移动,确定骶裂孔.并且确定穿刺点和进针的方向.然后常规消毒皮肤,把超声探头(用消毒薄膜套着)置于穿刺点头侧中线观察骶腔.用22G的针头在穿刺点按照预定的方向进行穿刺.用空气阻力消失法确定针尖到达骶管.回抽确定无血或脑脊液后,缓陧注入0.25%罗哌卡因O.5-1mL/kg.注射罗哌卡因时通过超声探头观察骶管腔内的液体流动.对照组患儿采用传统的方法,根据解剖位置确定穿刺点.消毒后用用22G的针头穿刺,缓慢注入0.25%罗哌卡因0.51mL/kg.注入骶麻药物后每5min在手术部位用针刺法测试感觉阻滞的效果.疼痛表现为体动,心率加快,呼吸加快.如果3项表现同时发生,则为镇痛无效.如果5次均无镇痛,则视为骶麻失败.镇痛有效的患儿术中复合丙泊酚静脉麻醉.镇痛无效或镇痛不全的患儿采用局部浸润麻醉复合氯氨酮,丙泊酚麻醉.或改用气管插管吸人七氟醚全身麻醉.1-3观察项目记录儿童的身高,体质量,年龄.记录每个患者用针穿刺的次数,镇痛起效时间,镇痛效果完全,部分镇痛与镇痛失败的人数.l,4统计学分析用SPSS11.0统计软件进行统计分析.所有计量资料用均数标准差表示,正态分布的计量资料用t检验,计数资料用c2检验.设P<o.05为差异有统计学意义.2结果2.1两组患者之间的年龄,身高,体质量间无显着性差异.平均年龄(4.1土2_2)岁.超声组和对照组各有1例患者骶管穿刺未成功.2.2对照组70%患者一针穿刺成功,平均穿刺次数是1.6次.骶管阻滞麻醉成功率为93%.23超声组通过超声可看见脊突,黄韧带,骶部硬膜外腔.通过超声,93%患者可看见硬膜外腔和椎体,并可见注射局麻药时骶管硬膜(下转57页)广东省广州市中山大学附属第一医院麻醉科(510080)中国医药指南2009年11月第7卷第21期GuideofChinaMedicine,November2009,Vo1.7,No.21这对于较大的淋巴结不难做出确诊,但对于短径10ram的淋巴结,需结合淋巴结形态和密度进行综合分析.当局部淋巴结数目增多,淋巴结短径/长径>0.7l3,其密度相对较高时,亦认为存在淋巴结转移.增强扫描转移淋巴结可出现强化,部分淋巴结可出现中心坏死灶.当淋巴结轮廓变形或包膜变模糊,毛糙时,应考虑有淋巴结包膜外浸润.研究表明,限局型癌(Borrmann1型,2型)的淋巴结检出率低,转移率也较低;而浸润型癌(Bbrrmann3型,4型),CT检出的淋巴结数量明显多于2型,且转移率较高J.胃癌肿块周围的淋巴结不易被检出,可采用IMRP等重建图像仔细区分,但效果一般.有3例这样的患者,MSCT图像只检出iN.转移淋巴结与血管断面可采用强化扫描,依不同的强化特点区分.对于胃癌淋巴结的跳跃式转移(主要为左锁骨上和脐周的淋巴结)亦应引起重视,以免漏查,漏诊.对于12-16组淋巴结的转移,被公认为远处转移.3.3远处转移MSCT对于胃癌远处转移的诊断具有较高的准确性.常见转移部位为肝脏,腹膜,胰腺,卵巢,肺脏,.肾脏,肾上腺及全身骨骼.胃癌除通过直接浸润侵犯肝脏,还可通过沿门静脉分支向肝内浸润,从肝门淋巴管逆流而达肝脏,或经门静脉和肝动脉转移.肝内转移灶CT主要表现为单,多发环形晕样强化的相对低密度影.通过三期强化扫描,易与其他肝实质病变相区分,具有较高的特异性.早期腹膜转移MSCT不易确诊,随病情进展,腹膜转移MSCT表(上接26页)外腔扩张,内有湍流.有2例超声骶管内液体流动显示不清,但麻醉效果好.有83%患者一针穿刺成功,平均穿刺次数是1-2次.骶管阻滞麻醉成功率为93%.通过计算,超声对骶管麻醉针的位置正确的敏感度为96%,阳性预测值为100%,特异度为100%.与对照组比较,超声组一针穿刺成功率高,差异有统计学意义(P<O.o5).两组的麻醉成功率都比较高,差异无统计学意义.3讨论骶麻属于硬膜外腔麻醉,通过骶管裂孔把局麻药注入硬膜外腔使骶脊神经得以阻滞.骶管解剖结构变异大,据统计约有20%正常人的骶管呈解剖异常,骶裂孔畸形或闭锁】.传统确定骶管阻滞成功的方面有:解剖结构清楚,针穿破骶韧带时突破感,针或导管在骶管腔推进容易,回抽无血和脑脊液,阻力消失,注射局麻药时局部无肿胀,注射含肾上腺素的局麻药心率无变化.骶麻适用于4,Jk下腹部,会阴部下肢手术麻醉,d,JL骶管腔小,注入一定容量的局部麻醉药,通过硬膜外腔扩散,达到需要的麻醉平面.作用时间长,达24h.骶麻这种麻醉方法不会明显损害通气功能,镇痛效果好,复合静脉麻醉时可减少全身麻醉的药物用量.特别被推荐用于尿道,膀胱镜,下肢,下腹部的手术.超声定位和监测是进行骶管阻滞麻醉是一种有用的方法J.在超声直视下,可以清晰地看见骶裂孔,骶尾韧带和骶管腔.用超声定位能够减少穿刺的次数,提高一次成功率,使减少了穿刺带来的皮肤,皮下组织,韧带的损伤和风险.而且,用超声可以实时观察到注射局麻药或生理盐水到骶管腔或者硬膜外腔产生的液体流动和硬膜外腔扩张.研究显示,超声监测在骶管麻醉中麻醉针的位置正确的敏感度是96%,特异度是100%,有临床应用的可行性与实用性.除了超声的方法以外,还有Swoosh法,即用听诊器听硬膜外腔注射药物的湍流37现为:单个或多个腹壁结节或沿腹膜面的软组织影,可见腹水.当肿瘤侵及大网膜,可见饼形网膜.胃癌卵巢转移又称Krukenberg瘤,CT表现为:两侧卵巢弥漫性软组织肿块.其与原发卵巢癌均表现为盆腔肿块,后者多为浆液性及粘液性囊腺癌,体积较大,囊性为主,可见囊壁边缘不规则,囊内可见软组织结节或肿块.胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤.胃肠钡餐透视及胃镜是主要确诊手段,但只能观察到胃内情况.而MSCT具有分辨力高,定位准确,可同时观察胃内原发病灶和周围淋巴结及远处器官转移的特点.通过MSCT的检查及图像后处理,不但能做出胃癌的确切诊断,还可正确诊断胃癌的浸润及转移,为临床的诊疗方案,疗效观察及预后评估提供客观依据.参考文献1王锡明.CT在胃癌诊断中地应用J.医学影像学杂志,2000,l0(1):48.49.2吴元魁.淋巴结转移的影像学诊断现状J_国外医学临床放射学分册,2004,27(4):256259.3】FukuyaT,HondaH,hayashieta1.Lymphnodemetastases:efficacyofdetectionwithhelicalCTonpatientswithgastriccancerJ.Radiology,1995,197(3):705711.4张晓鹏.胃肠道CT诊断学M】.沈阳:辽宁科学技术出版社,2001.5】曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学M.北京:人民军医出版社,1996.声音来证实针的位置,但敏感性不如超声高.在实际操作的过程中,还是以空气/液体阻力消失法确定针尖到达硬膜外间隙.因为阻力消失法是经典的方法,由于是超声纵向观察,针的显影的比例还不能达到全部显影,因此在穿刺过程中还是采用阻力消失法为妥.在随后注射药物时,针的位置正确性再被超声肯定.只要药物能够均匀到达骶管的硬膜外腔,就可保证骶麻的麻醉效果.罗哌卡因是长效,比较安全的局部麻醉药,研究采用0.25%罗哌卡因0.5lmL/kg,能够达到手术部位的镇痛.也有研究认为罗哌卡因复合利多卡因能够加快麻醉起效时间】.由于恐惧,焦虑的原因,儿童不能够非常配合骶麻的穿刺.本研究先给予氯氨酮,使患儿意识消失,再进行麻醉穿刺.虽然氯氨酮有一定的镇静镇痛的作用,但是麻醉的程度不深,对针刺的刺激仍有体动,心率加快,呼吸加快的反应,可判断骶管阻滞麻醉的镇痛效果.而且两组采用同样的剂量,有可比性.患儿施行骶管阻滞麻醉复合静脉麻醉操作简单,特别是在超声定位和监测下,更具有安全性.因此,用B超辅助进行小儿骶管阻滞麻醉是一种有临床使用价值的方法.参考文献1田波.套管针连续骶管麻醉复合异丙酚用于d,JL尿道下裂手术的应用JJ.第四军医大学,2008,29(16):1531.2TsuiBC,Be