执业医师资格考试-运动系统_3讲义.doc

医乐园论坛第二单元上肢骨折第一节锁骨骨折一、临床表现_（健侧手托患侧肘）症状及体征：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。特征性表现：病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。查体：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断处理：上胸部正位X线拍片。二、治疗1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折三角巾悬吊患肢36周。2.有移位的中段骨折采用手法复位，横形8字绷带固定（图622）。术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。3.切开复位内固定指征：病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观；合并神经、血管损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。小结：难受/不愈/外端/开放/移位/合并。注意：内固定时，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。第二节肱骨外科颈骨折以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者。一、解剖概要肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下23 cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。二、分型由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生（图6210）：无移位骨折一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折。外展型骨折间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生。X线：骨折远折端位于肱骨头的内侧。内收型骨折间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒引起。X线：骨折远折端位于肱骨头的外侧。粉碎型骨折强大暴力作用，或骨质疏松病人。三、治疗（一）无移位骨折不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。（二）外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。A复位：原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位。B固定：注意松紧度适当，避免压迫腋窝及肘部神经血管。（三）内收型骨折内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。（四）粉碎型骨折切开复位，内固定为主。1.严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，用三角巾悬吊，任其自然愈合。2.此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，采用手术方法治疗。第三节肱骨干骨折要求掌握两点：并发症和治疗。一、并发症：桡神经损伤。表现：垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。为什么？答：在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂。二、治疗大多数可采用非手术方法治疗。（一）手法复位，外固定1.麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位：在骨科牵引床上仰卧位。3.牵引：助手握住前臂，在屈肘90位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折位于三角肌止点以下，应在外展位牵引。为什么？在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位外展位。位于三角肌止点以下的骨折，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位内收位。4.复位。5.外固定（1）小夹板固定：用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾悬吊。成人固定68周，儿童固定46周（图6215）。若复位后有2 cm短缩、1/3的侧方移位、20的前方成角畸形、30以内的外翻成角畸形、15以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。（2）石膏固定。（二）切开复位，内固定。1.指征：（1）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。（3）合并神经血管损伤。（4）陈旧骨折不愈合。（5）影响功能的畸形愈合。（6）同一肢体有多发性骨折。（7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折。2.手术方法对于有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。（三）康复治疗：抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。23周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。68周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。第四节肱骨髁上骨折要求掌握三点：好发年龄、分型及临床表现、并发症。补充基本问题：什么是肱骨髁上？为什么容易发生肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角（图6216），这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。一、好发年龄：10岁以下儿童。（对比记忆：肱骨外科颈骨折多见于中老年人。）在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。二、分型和临床表现（一）伸直型肱骨髁上骨折近折端向前下移位，远折端向上移位（图6217）。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位（图6218，19）。临表：儿童，有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。注意有无神经血管损伤（图6220），应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。（二）屈曲型肱骨髁上骨折临床表现1）肘上方压痛，后方可扪到骨折端。2）X线拍片：近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折（图62-22）。3）由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。三、并发症前臂骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩伸直型肱骨髁上骨折常见。a）伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。b）如早期未能作出诊治，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。预防：严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在。处理：紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗。如果已出现5P征（painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩。第五节桡骨下端骨折要求掌握：分型、典型体征和治疗。明确一个概念：桡骨下端骨折距桡骨下端关节面3 cm以内的骨折。松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，容易骨折。一、分型和典型体征桡骨下端骨折小结表移位典型体征治疗伸直型骨折（Colles骨折）银叉、枪刺刀手法复位外固定为主，部分需要手术治疗。屈曲型骨折（Smith骨折） 垂腕原则同上，手法相反。（一）伸直型骨折（Colles骨折）腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。临床表现和诊断伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形（图62-33）。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位（图62-34），因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。治疗 以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。A.手法复位外固定B.切开复位内固定1.手术指征（1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。（2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。2.方法 略。二、屈曲型骨折屈曲型骨折（Smith骨折）常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可由腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。临床表现受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤（图62- 37）。治疗 复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。实战演习1.幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是A.八字绷带固定B.三角巾悬吊c.锁骨带固定D.手术钢板固定E.外固定架固定答疑编号111020101正确答案B答案解析儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折三角巾悬吊患肢36周。2.伸直型桡骨下端骨折的畸形是A.垂腕型B.银叉型C.尺偏型D.爪型E.僵硬型答疑编号111020102正确答案B（34题共用题干）8岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱3.最可能的诊断是A.桡骨头半脱位B.桡骨头骨折C.肱骨髁上骨折D.肱骨干骨折E.尺骨鹰嘴骨折答疑编号111020103正确答案C答案解析儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱，据此诊断为肱骨髁上骨折。4.伤后有垂腕表现，可能是A.肌损伤B.正中神经损伤C.桡神经损伤D.尺神经损伤E.缺血性肌挛缩答疑编号111020104正确答案C5.肱骨外科颈骨折的部位是A.肱骨大小结节交界处B.肱骨大小结节移行为肱骨干的交界处C.肱骨头周围的环形沟D.肱骨头与肱骨干的交界处E.肱骨上端干骺端处答疑编号111020105正确答案B6.肱骨中段骨折，最容易损伤的神经是A.尺神经B.桡神经C.正中神经D.肌皮神经E.腋神经答疑编号111020106正确答案B7.伸直型肱骨髁上骨折多见于A.老年女性B.老年男性C.儿童 D.中年女性E.中年男性答疑编号111020107正确答案C答案解析肱骨颈骨折多见于中老年人。8.中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是A.肩关节脱位B.锁骨骨折C.肱骨外科颈骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖颈骨折答疑编号111020108正确答案B答案解析“健侧手托患侧肘”是锁骨骨折的特征性表现。9.男孩，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是A.感染B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.关节僵硬E.缺血性肌挛缩答疑编号111020109正确答案E答案解析患者前臂高度肿胀，手部青自发凉，麻木无力证明已有血运障碍，若不及时处理，最可能导致缺血性肌挛缩。10.男，16岁，右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀，压痛明显，活