卫生管理案例分析结核病教学案例2008-2.doc

卫生管理案例分析案例：一位结核病患者的经历-来自于记者杨正的报道，2004年3月今年42岁的肖勤是华中A省B市四面县的一位农民，家里有四口人，靠着家里的七亩地和外出打工的收入，一家四口人的生活原本过得还算可以。然而自从肖勤得了肺结核之后，他家的生活就发生了巨大的变化。9年前，肖勤在南方某城市打工。没有多少文化的他主要在建筑工地从事搬运等重体力工作。肖勤和很多工友一样都吃住在建筑工地上的工棚里。几十人住在一间简易房中，睡大通铺，吃大锅饭。虽然条件比较艰苦，工钱也不算高，但比起在家乡的穷苦来说，也算不了什么，“多少手上还有个现钱，一年下来还能积攒一些”，所以肖勤就在工地一直干了下来。7年前12月初的一天，肖勤和平常一样早早地就起来了，但他感到有些头晕、胸闷、乏力、气短，还伴有咳嗽和咳痰。他想该不是晚上受凉了吧，于是和往常一样，去工地附近的药店买了些感冒药，服了后仍然去上工了。可是这样过了几天以后，他的病情非但没有什么好转，相反胸闷、咳嗽和咳痰的症状更重了。在老乡的介绍下，他到离工地不远的一个小诊所里看医生，医生告诉他是重感，打几针就好了。在接下来的几天里，他都到小诊所打针。慢慢地症状减轻了，他就不再去那个诊所看了，但一直总是感觉不舒服。他想，反正要回家过年的，回家再说吧，在城里看病太贵了。回家后，病情好象不那么重了，他也就没有去医院看。春节刚过去的一天，正在地里干活的肖勤突然又感到胸闷、咳嗽，并且一阵紧似一阵，都快喘不过气来了，回到家里竟然咳出了血，于是家里人急忙送他到附近的B市医院检查。看完病后，医生说肖勤患的是肺结核，得上结核病医院住院去。但肖勤跟医生说：“你把药给我开了吧，我把药拿回去打，医院我住不起。”肖勤回到家，每天由村里的医生过来给他打针。两个月过去了，肖勤的病情仍然不见好。后来熟人告诉他县结防所可以报销1/3的治疗费用，于是他去了县结防所。但结防所所长告诉他，是有这个政策，但是我们当地没有钱。每年政府给我这个结防所拨的钱只够发几个月工资的，根本没有钱给你减免。他说你把收据保存好，等以后我们有了钱就给你报。“但是这么些年过去了，还是没有给报。” 肖勤很无奈地说。以后他又听说市里可以对结核病患者进行免费治疗，于是又去了B市结核病防治所。结防所的医生给肖勤化验痰，但肖勤的痰菌检查呈阴性。医生告诉肖勤他属于复治涂阴活动性肺结核病人，不是免费化疗的对象，即使是在门诊治疗也要自己花钱。医生还介绍说，治愈一个肺结核患者，如果住院治疗每人每月需要大约9000元钱，整个疗程需要6个月。就这样，没能得到免费治疗的肖勤只好自己掏钱买了些药。经过1年的治疗，他的病情趋于稳定。尽管医生说仍然需要巩固治疗，但是1年下来肖勤已经花了近1万元，不仅将他在外打工积攒的一点钱全部用完，而且还借了6000多元钱。“当时，我们家实在是没有经济能力继续治疗了，能借的钱都借了，别人见到我都躲着，我也不好意思再开口借钱了。我一个女人，要种地，还要带2个孩子，孩子他爸的病不治好，我们这一家子可怎么过啊！我家大孩子去年就该上学了，但交不起学费，现在还在家呆着。”肖勤的妻子回忆起往事对记者说到。就这样，治疗了1年以后，肖勤感觉自己已经完全好了，就没有再坚持治疗，也没有再去检查。但身体远远不如患病以前，所以也就没有再出去打工，只是在家里做些不太重的农活。可是没想到4年多后借的钱刚刚还清不久，肖勤的结核病又复发了。这次虽然他属于免费化疗对象，但治疗了近2年，用了几种药，仍然不见好。医生让他做了药敏试验，结果四种免费药都失效。“我们那儿的医生建议我来北京治，说耐药的结核病人都到北京来治，因为当地已经无药可救了。我们那儿的结核病防治所有4种药是免费的，但是那4种药我都耐药了，他们说你要是想吃我们也可以给你，但是吃了也没有用。”肖勤告诉记者。“现在对他的治疗方案只能是选择他过去用得比较少的药，这些药都挺贵的，看他能不能承受得起。一天光药费就要200多元，加上住院床位费要300-400元，检查费还要100元左右。”肖勤的主管大夫高大夫告诉记者说。 谈到未来，肖勤这个40多岁的男子汉却特别伤感，“在这儿呆了这么长时间，我也不知道这病能不能治好，心里一点儿底都没有。我也不想治了，过几天我就回家，万一治不好，还欠那么多债。我自己就是这命，也就认了，可是我感到对不起我家里，这么多年让他们跟着我受苦。”在找到肖勤之前，记者还得知这家医院刚刚收治了一位赫赫有名的结核病人大连经济技术开发区人民法院刑事审判庭副庭长、审判委员会委员谭彦。这个有着“中国首届十大青年卫士”、“辽宁省十大杰出青年”等多项荣誉称号的优秀青年干部，自1980年大学入学体检时发现感染肺结核，因为自行停药反复治疗，6年后转为耐药性肺结核。目前两肺激发感染，呼吸衰竭。“他的气管已经被切开，插上了呼吸机，正在ICU病房等待急救。”院长张强说。据了解，由于近些年结核病在A省有上升的趋势，所以省政府向财政部承诺开展世界银行贷款、英国赠款中国结核病控制项目，并于2001年签署了项目执行协议和转贷协议。项目规定免费为肺结核可疑者进行检查，为传染性肺结核病人提供免费治疗。根据国家规定，对单纯培养阳性病人、空洞、血性播散性（粟粒性）初始涂阴肺结核病人给予免费治疗，近期又出台了为初始涂阴肺结核病人提供免费治疗的政策，包括结防机构按照国家统一的化疗方案提供免费抗结核药物以及胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片等免费检查。A省现有肺结核病人6万名，其中传染性肺结核病人约3万。尽管这些病人都得到了及时免费的治疗，但全省每年有约1200人死于结核病，其中也包括很多非传染性结核病人。A省疾病预防控制中心主任说：“即使是非传染性病人我们都及时给他们宣传，至少要全程规范地治疗6个月。但这些病人大部分都在农村，个人经济状况很困难，所以他们基本很难坚持6个月治疗，往往一两个月后就中断治疗，容易造成复治。说不定什么时候免疫力下降了，就会再发病变为复治病人，治疗起来就更难了，产生耐药菌的可能性也更大。”记者还了解到，中国和世界银行合作做了8个省的耐药监测，从结果来看我们国家的耐药率是偏高的。耐药性结核病是目前结核病治疗中的一个热点难题。耐药结核病的治疗顶多有40%可以治愈，60%是治愈不了的。如果按照结核病的传染规律结核病人一年传染10个人，那么十几年之后耐药病人在中国是相当多的，问题相当严重。如果不对此问题加以重视，发展下去将成为一个严重的社会问题。参考信息1、我国结核病疫情状况（摘自中国结核网 ）据2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显示：全人口结核感染率为44.5%，主要集中在25岁及以上人群；活动性和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人150万；每年约有13万人死于结核病，死亡平均年龄为55.2岁。结核病疫情在经济不发达的中西部地区最高，比经济发达的东部沿海省份高2倍；农村人口的活动性和涂阳肺结核患病率分别为397/10万和131/10万，均高于城市、城镇人口。目前全国大约80%的结核病人来自农村；肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐增高，在45岁以上年龄组中增加的最为明显；男、女肺结核病的患病率在35岁以前相近，35岁以后男性患病率高于女性患病率。值得注意的是，近年来，在一些省份结核病的发病水平有呈逐年升高的趋势。结核病的“死灰复燃”应该引起我们的高度重视。耐药是我国未来结核病控制需要重点关注的另一问题。目前初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人42万；据4个省耐药监测的结果显示，在实施DOTS的卫V项目省，即广东和山东，耐多药率(MDR-TB)分别为2.8%和2.9% 。在没有实施DOTS的省份，即河南、浙江，分别为10.8%、4.5%。 在全球对53个国家的耐药调查中，河南省的原发MDR-TB耐药率位居第二位。可能出现的TB/HIV双重感染流行，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV 双重感染的病人中估计一半病人最终发展为活动性结核。2、我国结核病人数居世界第2位（2004.06.30 健康报1版 今日要闻 陈炬） 新华社北京6月29日电我国目前现有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万。每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人数达13万，大大超过其他传染病死亡人数的总和。这是记者在29日召开的国务院新闻办公室新闻发布会上获悉的。卫生部副部长王陇德在会上介绍说，我国结核病人数居全球第二位，75的肺结核病人年龄在1554岁之间，给社会、家庭造成严重的经济负担；80的肺结核病人在农村，成为农村因病致贫、因病返贫的重要原因。有45的病人因经济困难间断或中断治疗，在医院门诊就诊的病人大多没有接受过正规的现代结核病控制策略（DOTS）疗法，造成结核病耐药情况十分严重。据介绍，为了实现世界卫生组织提出的“到2005年结核病人发现率要达到70，治疗成功率要达到85，现代结核病控制策略覆盖率要达到100”的目标，我国将继续加强对结核病防治工作的领导，增加对结核病防治工作经费的投入，加强结核病防治工作的能力建设，采取多项具体措施提高病人发现率和DOTS治疗管理的力度，争取到2005年实现世界卫生组织提出的目标。3、摘自2004年9月5日新京报卫生部副部长王陇德昨日说，今后10年，如果不采取适当措施，预计全国将新增结核病患者2000万至3000万人。这将严重威胁广大人民群众的身体健康，给国家和社会带来沉重负担，严重制约中国经济和社会的发展。王陇德还讲到，当前全国80%以上的结核病人在农村，特别是贫困地区，农村患病率是城市的两倍以上。而间断、不规范用药和不够疗程治疗又造成了耐药结核病情况严重。结核病通过呼吸传播，传染性强。一个传染性肺结核病人一年内可能传染10到15人。针对目前的形势，提高肺结核病人的发现率、落实结合病人规范治疗与管理，保持高治愈率，是当前中国结核病控制工作的关键环节。4、DOTS：全称为直接面视下短程化疗（Directly Observed Treatment，Short-Course）。即病人的每次服药都在医务人员的面视下进行，保证整个疗程不间断服药。是世界卫生组织推荐的结核病控制技术策略，也是我国卫生部要求全国认真执行的结核病控制技术策略，其优点是保证病人获得最高治愈率，阻断结核病传染，防止多种耐药病例发生。思考题1、一个结核病患者的经历反映出10年来在结核病的防治方面存在着哪些问题？2、产生问题的原因是什么？3、你认为今后结核病防治工作的重点应该是什么？4、你认为应该如何改