第九章 神经系统检查 重点.doc

第九节 神经系统检查第一节：脑神经检查 一、嗅神经1嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉（先压住一侧鼻孔）。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球，嗅束可引起嗅觉丧失。 二、视神经2 包括视力、视野检查和眼底检查。 三、动眼、滑车、展神经3、4、6注意眼裂外观，眼球运动，瞳孔及对光反射，调节反射等眼球运动向内、向上及向下活动受限，上睑下垂，调节反射消失，均提示动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍，则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。 四、三叉神经5 感觉面，眼，鼻，口腔黏膜 运动咀嚼肌，颞肌，翼状内外肌1. 面部感觉：以针刺检查痛觉、棉布检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉，两侧对比。2. 角膜反射：直接与间接都消失-三叉神经病变（传入障碍），直接消失，间接存在-患侧面神经瘫痪（传出障碍）。3. 运动功能：一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向患侧。 五、面神经7 面部表情肌，舌前2/3味觉1.运动功能：检查双侧额纹，眼裂，鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者作皱额，闭眼，露齿，微笑，鼓腮或吹哨动作。周围性面瘫（核或核下性）：病侧额纹减少，眼裂变大，鼻唇沟变浅，不能皱额，闭眼，微笑或露齿时口角外向健侧，鼓腮及吹哨时病变侧漏气。中枢性面瘫（核上的皮质脑干束或皮质运动区）：由于上半部面肌手双侧皮质运动区的支配，皱额，闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。2.味觉检查： 六、位听神经8 前庭 耳蜗1.听力检查：耳蜗神经2.前庭功能检查：头晕，眼球震颤 七、舌咽、迷走神经 9、101.运动：病侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧。双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限。2.咽反射：用压舌板清楚左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应。3.感觉：舌前1/3味觉。 八、副神经11 支配胸锁乳突肌和斜方肌副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能。 九、舌下神经12 检查有无舌偏斜，舌肌畏缩及肌束震颤。单侧舌下神经麻痹时，伸舌舌尖偏向病侧，双侧则不能伸舌。第二节 运动功能检查 一、肌力：指肌肉运动时的最大收缩力肌力通常分为6级：0级 完全瘫痪，无肌肉收缩。1级 可见肌肉收缩，但肢体不能运动。2级 机体能在床面上水平移动，但不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级 能作对抗阻力运动，但较正常差。5级 正常肌力。可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。根据瘫痪的表现形式不同可分为： 1）单瘫:为单一肢体瘫痪，见于脊髓灰质炎。 2）偏瘫：为一侧肢体瘫痪，伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或闹卒中。 3）截瘫：为双下肢瘫痪，见于脊髓横贯性损害，如脊髓外伤、炎症、结核等。 4）交叉性瘫痪：为一侧周围性脑神经损害及对侧肢体的中枢性瘫痪。多见于脑干病变。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别：鉴别中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力肌萎缩腱反射增强无增强或亢进减弱或消失有减弱或消失病理反射瘫痪肌群病变部位有一个以上肢体受累脑，脊髓无个别或几个肌群受累周围神经 二、肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一张牵张反射。1肌张力增强：锥体系损害时呈痉挛性-折刀式肌紧张增高。锥体外系病损时可表现为“铅管状”肌紧张增高。2肌紧张减弱：肌肉松软，肢体被动运动时阻力减低，关节运动范围扩大。见于周围神经病变等。 三、不自主运动：是随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害所致。1震颤：两组拮抗肌交替收缩所引起的不自主运动。静止性震颤：静止时震颤明显，运动时可减轻，睡眠时可消失，常伴有肌紧张增高，见于震颤麻痹；意向性震颤：运动时发生震颤，静止时消失，可伴有肌紧张减低，见于小脑疾病。2舞蹈样运动：是面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的运动，表现为作鬼脸、转颈，耸肩，手指间断性伸曲、摆手伸臂等动作，睡眠时减弱或消失。多见于儿童脑风湿病变。3手足徐动：为手指或足趾的缓慢持续的伸展扭曲运动，见于脑性瘫痪，肝豆状核变性和脑基底节变性。 四、共济运动共济运动是指一组肌群在小脑、前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系的共同调解下完成协调一致的动作。当上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。1指鼻试验：让病人手臂伸直外展，用示指触碰自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，重复数次。正常人动作准确。小脑半球病变时指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。2.跟-膝-胫试验：让病人仰卧，抬起一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，沿胫骨前缘自上往下滑行到足背。小脑损害时，动作不稳；闭眼是该动作障碍提示有感觉性共济失调。3.轮替动作：嘱病人伸直手掌，以前臂作快速的旋前旋后动作，共济失调病人动作缓慢、不协调，提示有小脑半球病变。4.闭目难立征：让病人双脚并拢直立，双脚向前平伸，如身体摇晃或倾斜为阳性，仅在闭眼时不稳提示感觉性共济失调。第三节 感觉功能检查 一、浅感觉检查1.痛觉：用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2.触觉：用棉签轻触患者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。3.温度觉：用盛有热水或冷水的玻璃试管交替接触患者皮肤，温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 二、深感觉检查1.运动觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说“向上”或“向下”。（后索病损）2.位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。（后索病损）3.震动觉：用震动的音叉柄置于骨突起初。（后索病损） 三、符合感觉检查1.皮肤定位觉：用手指或面前轻触患者皮肤摸出，让患者指出被指部位。（皮质病变）2.两点辨别觉：以钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小两脚间距。（额叶病变）3.实体觉：嘱患者用单手触摸熟悉的物体，说出名称。（皮质病变）4.体表图形觉：在患者的皮肤上画图形或写简单的字，观察其能否识别，须双侧对照，如有障碍，常为丘脑水平以上病变。第四节 神经反射检查 一、浅反射：刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。1角膜反射：检查时让病人眼睛向内上方注视，用细棉絮轻触角膜外缘，受刺激侧迅速闭眼，成为直接角膜反射；对侧也出现眼睑闭合，称为间接角膜反射。直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经病变，直接与间接角膜反射均消失见于患侧的三叉神经病变。深昏迷的病人角膜反射完全消失。2腹壁反射：用钝头竹签分别于肋缘下、脐部、腹股沟处由外向内轻划腹壁皮肤。正常可见受刺激部位腹壁收缩。腹壁反射消失见于胸髓病损；一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害；双侧腹壁反射消失见于昏迷和急性腹膜炎病人。3提睾反射：竹签由下向上轻划病人股内侧皮肤。一侧反射减弱或消失见于锥体束病变；双侧反射消失见于腰髓病损。4跖反射：左手握持踝部，用钝头竹签自足跟沿足底外侧向前轻划，至小趾跖趾关节处转向拇指侧。反射消失骶髓病损。5.肛门反射：用大头针情话肛门周围皮肤，一起肛门外括约肌收缩，反射障碍骶髓病损或肛尾神经病损。 二、深反射：为刺激骨膜和肌腱引起的反射。0：反射消失1+：肌肉收缩存在，耽误相应关节活动，为反射减弱。2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。3+：反射增加，可为正常或病理状况。4+：反射亢进并伴阵挛，为病理状况。1肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者左拇指置于病人肋部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击左拇指，肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓56节。2肱三头肌反射：病人外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手持叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓67节.3桡骨骨膜反射：检查者用左手轻托前臂，并使腕关节自然下垂，叩诊锤叩击桡骨茎突，肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前。反射中枢在颈髓56节。4膝反射：坐位检查时病人小腿完全松弛下垂，膝关节屈曲；卧位检查时托起膝关节使屈曲120。叩击股四头肌腱，小腿伸直。反射中枢在腰髓24节.5跟腱反射：仰卧位，髋、膝关节屈曲，下肢外旋外展，检查者以左手将足部背屈成直角，叩击跟腱，腓肠肌收缩、足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓12节。 三、病理反射：锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现异常反射。1.Babinski征：用钝竹签由足底外侧由脚跟划向小趾根部再转向内侧。阳性-拇趾背伸，余趾呈扇形展开，椎体束损害。2.Oppenheim征：用拇指及示指从病人膝下沿胫骨前缘向下滑压至踝部。阳性表现及临床意义同Babinski征。3.Gordon 征：以适当的力量挤压病人的腓肠肌。阳性表现和临床意义同Babinski征。4.hoffmann征：颈髓7节胸髓1节，握住腕部，右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。 四、脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。1颈项强直：病人仰卧