妇科电视腹腔镜手术123例分析.doc

妇科电视腹腔镜手术123例分析【关键词】 妇科病；腹腔镜手术 摘要目的探讨电视腹腔镜手术在妇科疾病中的应用价值。方法回顾性分析123例妇科腹腔镜手术病例，主要包括输卵管切开胚胎取出术、输卵管切除术、输卵管造口术、盆腔肿物切除术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术和盆腔粘连松解术等15种手术。结果成功完成腹腔镜手术119例(967%)，4例中转开腹(33%)，并发症3例(25%)，手术时间(78563272)min，术中出血(638273)ml。结论腹腔镜手术创伤小，出血少，恢复快，并发症少，能有效地应用于各种妇科疾病。 关键词妇科病；腹腔镜手术 Analysis of 123 cases of gynecologic laparoscopic surgery YUAN Qiaoling, PAN Lingyun, CHEN Wenling, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, the 94th Hospital of PLA, Nanchang 330002, Jiangxi,China AbstractObjectiveTo explore the clinical value of laparoscopic surgery in gynecopathy.Methods123 cases of laparoscopic surgery in gynecopathy were analyzed retrospectively, including salpingotomy, salpingectomy, salpingostomy, enucleation of pelvic masses, CISH, remoral of hysteromyoma, lysis of pelvic adhesions 15 kinds. Results119 cases successed with laparoscopy, 4 cases were converted to laparotomy and complications occurred in 3 cases. Mean operating time was (78.5632.72)min. Mean bleeding was (63.827.3)ml. ConclusionsThe gynecologic laparoscopic surgery has many advantages, such as less lesion, bleeding less, recovery rapidly, less complications and can be used effectively in gynecologic diseases. Key wordsGynecopathy; Laparoscopic surgery 腹腔镜手术切口小、损伤小、出血少、患者痛苦少，手术效果好，术后恢复快，其应用日益广泛。我院2001年5月2003年6月共完成妇科腹腔镜手术123例，取得了良好的治疗效果，现报告如下： 1临床资料 11一般资料本组患者123例中，年龄1758岁，平均(2738365)岁；已婚95例，未婚28例；经产妇49例，未产妇74例；有腹部手术史8例。不孕症患者38例，术前行子宫输卵管碘油造影术，结果提示输卵管阻塞21例，输卵管通而不畅13例，输卵管通畅4例，术中行输卵管通液术42例。 12仪器设备美国史赛克公司生产的电视摄像监视系统，30和0腹腔镜以及相应的多种手术器械和设备，子宫旋切器为杭州医达公司产品。 13病种本组疾病按腹腔镜下所见，结合临床第一诊断和术后病理检查分类，见表1。 14麻醉3例患者采用连续硬膜外麻醉，其余病例全部使用气管插管+静脉全身麻醉。表1本组病例疾病分类 2结果 21手术类型见表2。 表2本组病例手术方式注：盆腔肿物包括子宫内膜异位囊肿、卵巢赘生性和非赘性肿瘤、输卵管系膜囊肿等 22手术情况腹腔镜下手术成功119例，其中部分病例实施两种或两种以上手术。共实施手术152例，4例中转开腹。1例结核，盆、腹腔广泛粘连；1例继发不孕症、卵巢畸胎瘤，腹腔镜下行畸胎瘤剥除术，术中行输卵管通水，发现双侧输卵管峡部不通，中转开腹行双侧输卵管吻合术；1例子宫内膜异位囊肿，广泛粘连、出血难止而开腹；1例镜下诊断宫角妊娠，可见胚芽，为避免难以止血而中转开腹。 23术中术后情况本组手术时间25155min，平均(78563272)min。术中出血平均(638273)ml，最多1例300ml，其中有26例术中出血不足2ml。术后常规使用抗生素，卵巢囊肿剥除术一般静脉用药1天，其他病例常规3天 ，急慢性盆腔炎可酌情延长抗生素使用时间。术后当天拔除尿管，并可进饮食，酌情下床活动，子宫切除病例术后24小时拔除尿管。 24手术并发症近期并发症3例，无远期并发症，其中2例皮下气肿，无任何不良影响，1例伤口愈合延迟，经门诊处理很快痊愈。 3讨论 腹腔镜在某些妇科疾病的诊断和治疗中有绝对的优势，随着腹腔镜设备的日益更新和腹腔镜手术的广泛开展，妇科的适应证不断增加。本组病例有十余种之多，手术种类几乎涵盖了大多数的妇科盆腔手术。本组病例以异位妊娠、卵巢肿瘤、不孕症和子宫内膜异位症为最多。 31腹腔镜在妇科急诊中的作用妇科急诊如异位妊娠、卵巢破裂、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转等，临床常见，及时诊断和处理可抢救患者的生命、减少并发症。应用腹腔镜有非常好的诊断和处理价值，尤其在诊断不明、开腹又无指征的情况下，腹腔镜有着得天独厚的优势。异位妊娠是最常见的妇科急症，在异位妊娠早期，宫内无孕囊、附件无包块、跟踪HCG进行性升高，可行腹腔镜检查。本组病例有2例未育患者可疑异位妊娠，镜下见一侧输卵管峡部和壶腹部膨大呈紫色，给予局部注射MTX，血HCG逐渐下降，保住了患者输卵管。输卵管妊娠腹腔镜手术方式有输卵管切除术和输卵管切开胚胎取出术，对已经生育或输卵管破坏严重、出血多至休克的病例，行输卵管切除术。该手术比较简单，容易被医务人员所接受，而有生育要求且符合保守手术条件者，可选择输卵管切开胚胎取出术和输卵管伞部挤压术，其条件为：妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部，间质部一般不选择保守性手术；输卵管妊娠为未破裂型，或虽已破裂但破口较小；输卵管妊娠病灶直径5cm，内出血不多，患者生命体征稳定；无盆、腹腔感染。保守性手术要求手术者有熟练的手术技巧和细致的工作作风，切开患处输卵管浆膜，抓钳清除妊娠产物及血块，避免钳夹输卵管内粘膜，造成不必要的损伤及止血困难。应避免对输卵管腔内的粘膜进行过多的凝固止血操作，从而导致输卵管功能丧失。保守性手术有时难以将输卵管内滋养细胞完全清除干净，可造成持续性异位妊娠，而导致输卵管破裂、内出血、甚至休克。有报道，腹腔镜输卵管保守性手术持续异位妊娠的发生率可达5%20%，因此输卵管保守性手术术后应追踪血HCG的变化，并酌情使用MTX。本组异位妊娠病例共18例，其中保守性手术10例，2例局部注药，8例行输卵管切开胚胎取出术，其中2例术后血HCG值下降缓慢，肌注MTX50mg/m，血HCG很快正常。 32腹腔镜在不孕症中的应用不孕症患者行腹腔镜手术，可了解子宫发育情况、盆腔有无粘连、输卵管是否通畅、卵巢是否排卵、有无多囊卵巢、有无子宫内膜异位症、结核等，腹腔液可检查支原体、衣原体、结核杆菌等，同时还可针对情况进行治疗，如盆腔粘连松解术、输卵管造口术、多囊卵巢多点电凝打孔术、子宫内膜异位症切除或电灼术、输卵管通水术等。对于不孕症患者，在门诊行必要的检查和治疗效果不佳时，腹腔镜检查可取得意想不到的效果。本组不孕症病例38例，腹腔镜检查发现输卵管阻塞、粘连、伞部不通、积水、通而不畅21例，慢性盆腔炎、盆腔粘连29例，子宫内膜异位症14例，子宫肌瘤4例，多囊卵巢综合征3例，腹腔结核2例，子宫畸形1例，4例未发现明显异常，其中有2种以上异常的病例28例，不孕症腹腔镜检查异常发生率902%。通过腹腔镜检查发现子宫输卵管碘油造影诊断有一定的误差，本组有32例患者术前3个月1年曾行碘油造影检查，因诊断一侧或双侧输卵管阻塞、积水、通而不畅要求行腹腔镜检查，其中有10例镜下通水，见双侧输卵管通畅良好。 33腹腔镜在盆腔肿物中的应用盆腔肿物常见为卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、炎性包块，有时鉴别很困难，腹腔镜手术既可鉴别诊断，又可切除病灶，尤其卵巢肿瘤，恶性发病率近年上升，早期诊断、早期治疗尤为重要。既往卵巢肿瘤5cm或出现并发症时开腹手术，对于5cm的卵巢肿瘤开腹手术给患者带来不必要的痛苦，跟踪随访较难坚持。而腹腔镜手术创伤小、恢复快且美观，患者易于接受，可使较小的卵巢肿瘤得到及时治疗。本报道有6例卵巢肿瘤5cm，其中2例绝经后妇女一侧卵巢肿瘤，腹腔镜下行一侧附件切除术，其余4例行卵巢肿瘤剥除术。本资料行盆腔肿物切除术45例，其中卵巢畸胎瘤剥除13例，单纯卵巢囊肿剥除20例，子宫内膜异位囊肿切除8例，炎性包块切除4例。所有切除肿物术中均行冰冻病理检查，术中术后病理无1例恶性。 34腹腔镜在其他妇科疾病中的应用腹腔镜子宫切除术，已经成为子宫切除新的模式，对于有手术指征的子宫肌瘤、子宫肌腺症、更年期功血，选择适当大小的子宫及无广泛粘连的病例，腹腔镜子宫切除较开腹有很大的优越性，我院开展腹腔镜鞘膜内子宫切除术5例，患者痛苦小、恢复快、腹部无疤痕，受到患者欢迎。腹腔镜肌瘤剔除术，一般认为对单发肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤效果较好。本组资料行腹腔镜肌瘤剔除术6例，其中3例诊断子宫浆膜下肌瘤，肌瘤均在6cm以上，蒂部直径4cm左右，为减少出血术中先打一套圈结扎蒂部，持续拉紧，再剥离肌瘤，在肌瘤即将剥下时继续收紧套圈，肌瘤完全剥离后蒂部加固一套圈。3例患者术中出血很少。在妇科疾病的腹腔镜手术中，有部分患者同时并有胆囊疾病或体检时发现胆囊息肉或结石，要求同时行胆囊切除术，本组有3例卵巢肿瘤患者，1例有“胆囊结石”病史，2例术前检查诊断、经外科会诊均同时行腹腔镜卵巢肿瘤切除和胆囊切除术，患者恢复快，术后46天出院，节省了费用。腹腔镜输卵管绝育术，操作简单，本组有6例患者因其他手术同时要求行绝育术。 腹腔镜手术有许多优越性，但也不可忽视其并发症，有报道腹腔镜手术的并发症发生率为18%30%。较严重的有器械直接损伤，包括气腹针、套管穿刺器、手术器械损伤血管和脏器，热损伤造成即时的脏器损伤和不可预知的周围脏器损伤。我院腹腔镜手术并发症发生率为20%，均为较轻的皮下气肿和切口延迟愈合。无1例脏器损伤及严重出血。总结123例手术，我们有如下体会：严格掌握适应证，提高手术的成功率。对于广泛粘连、包块过大、可疑恶性疾病以开腹为宜。术者必须有丰富的盆腔开腹手术经验和扎实的腹腔镜手术基本功，才能应对手术中可能发生的各种情况。术前认真检查手术器械及各配件，保证充气、照明、电灼、冲吸各环节完好无损。做每一例手术都应像做第一例手术那样认真、仔细，气腹针穿刺要充分上提腹壁，有下腹手术史者，气腹针穿刺应向脐孔上方，准确判断气腹针在腹腔后充气，套管穿刺器在穿刺下腹切口时，应在腹腔镜置入腹腔后、清晰可见腹壁血管下穿刺，可避免损伤腹壁血管。我院123例腹腔镜手术无1例腹壁血管损伤。电凝止血要注意周围脏器，目不离荧光屏进行操作，在无双极电凝和超声刀的医院，注意单极电凝的“趋肤效应”，远离输尿管、肠管、膀胱操作，以上脏器附近渗血可用生物蛋白胶效果较好。盆腔少量渗血可置引流条。腹腔镜手术不可能完全取代传统手术，因此腹腔镜术中发现广泛粘连、困难止血、肿瘤过大、肿瘤恶性等特殊情况中转开腹是明智的选择。选择适当的患者，做恰当的手术，对医生、对患者都将受益无穷。 参 考 文 献 1罗国林输卵管妊娠的腹腔镜手术J实用妇产科杂志，2002，2(18)：70 2郎景和，冷金花妇科腹腔镜的现状及展望J实用妇产科杂志，2002，2(18)：67 3Mac Cordick C, Lecuru F, Rizk E, et al. Morbidity in laparoscopic pynecological surgery; results of a prospective singlecenter studyJSurg Endosc, 1999,13:5761. 4Aubard Y, Piver P, Grandjean MH, et al. La