颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理 ppt课件.ppt

颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理 2016 9 26 1 病例 行CTA示大脑前交通动脉瘤 经对症支持治疗近20天 病情稳定 拟全麻下行介入栓塞术 2 入室印象 神清 应答切题 口唇干燥 心肺 四肢活动可 双下肢不肿 术前ECG 实验室检查无殊 手术麻醉过程 准备 常规心电 SpO2 IBP监测诱导 快诱导气管内插管顺利维持 静吸复合 循环较稳定近术毕 Bp不明原因 病例 3 苏醒 略呛咳予拔管 病人睁眼 呼吸 血压平稳 但呼之不应 疼痛刺激有痛苦表情 四肢肌张力高 予纳洛酮 甘露醇无明显好转 病例 Why 4 1 术前评估重点内容 2 如何诱导 维持 麻醉深度 3 气道管理方法 插管 喉罩 4 围术期严重并发症的识别与处理 问题 5 颅内动脉瘤 概述 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 80 发生于Willis环前半部 是自发性蛛网膜下腔出血 SAH 的最常见原因 发病年龄以40 60y常见 动脉瘤破裂居脑血管意外第三位 起病急 致残率 死亡率高 约1 3直接死亡 1 3死在医院 仅1 3经治疗得以幸存 6 颅内动脉瘤 病因 分类 分类 7 颅内动脉瘤 临床表现 1 小而未破常无症状 7mm 巨型动脉瘤对临近组织产生压迫 可发生视野障碍 癫痫发作等 常与颅内肿瘤相混淆 8 动脉瘤破裂致SAH病理生理 SAH 血液凝固 阻塞CSF回流 刺激痛觉敏感结构颅内压增高 血细胞崩解 CA 炎性介质释放 头痛 脑积水 CVS 下丘脑功能紊乱 发热 Glu 心肌损伤 心律失常 脑梗 无菌性脑膜炎 9 颅内动脉瘤 诊断与治疗 诊断 CT MRA有参考价值 数字减影血管照影 DSA 为金标准 对判断动脉瘤的位置 大小 数目和确定手术方案等十分重要 治疗 1 非手术治疗防治再出血 防治脑血管痉挛2 手术治疗a 开颅夹闭术b 介入栓塞术c 瘤壁加固 近端结扎术 10 创伤小 疼痛轻 但其操作精细 要求患者有较高的配合条件 以保证提供高质量 静止的径路图 并发症 术中破裂 脑缺血 介入栓塞术特点 11 1 术前评估2 麻醉管理3 严重并发症预防与处理 麻醉方法多选择全麻麻醉管理目标 维持循环稳定主要风险 破裂出血 麻醉方案 12 1 术前评估 a 心血管 高血压 心律失常 心肌损伤b 肺部 神经源性肺水肿 坠积性肺炎c 电解质紊乱 利尿剂 呕吐 脑耗盐综合征d 神经系统 Glasgow昏迷评分 Hunt和Hess分级 Hunt和Hess分级I级 无症状 或轻微头痛及轻度颈强直II级 中度至重度头痛 颈强直 除有脑神经麻痹外 无其他神经功能缺失 级 嗜睡 意识模糊 或轻微的灶性神经功能缺失 级 木僵 中度至重度偏侧不全麻痹 可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍V级 深昏迷 去皮质强直 濒死状态 13 2 麻醉管理 a 监测ECG IBP SPO2 PETCO2 体温等 b 气道喉罩可用于Hunt Hess分级I II级需要早期拔管行神经功能评估的患者 余以气管内插管为妥 c 通气维持正常通气水平 PETCO230 35mmHg 14 2 麻醉管理 避免插管拔管期间波动 术中MAP60mmHg降压 尼卡地平 艾洛 不用硝普钠 硝甘升压 去氧 去甲 多巴胺 维持正常血容量 不推荐3H疗法 高血压 高血容量和血液稀释 NS有助于改善低钠血症 维持足够的麻醉深度和肌肉松弛 栓塞期间确保患者无呛咳 体动 d 循环 f 深度 e 液体 15 3 严重并发症预防与处理 a 术中破裂出血原因与患者血管条件 血压波动明显 导管导丝操作 过度填塞等有关 表现为血压急剧升高 造影剂外渗 处理 立即中和肝素 控制血压 保持生命体征平稳 迅速填塞 少用造影剂 甘露醇 速尿等降颅压 术后复查CT决定是否手术清除血肿 预防 麻醉深度足够 无呛咳 体动 操作轻柔 警惕危险易破动脉瘤 16 3 严重并发症预防与处理 b 脑缺血 脑梗死血栓形成或原有血栓脱落 弹簧圈到位不正确导致正常血管栓塞 CVS等 预防 对所有动脉瘤患者 推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛 处理 溶栓或取栓术 取出逃逸的弹簧圈 尼莫地平全程足量使用 17 18 熟悉动脉瘤相关病理生理维持循环稳定关注手术进度及严重并发症的识别 总结 防祸于先而不致于后伤情