儿童病毒性肺炎的诊疗策略ppt课件.ppt

儿童病毒性肺炎诊疗策略 ViralPneumonia 1 肺炎简介 儿童病毒性肺炎的病原学诊断 儿童病毒性肺炎的药物治疗 早期使用奥司他韦治疗肺炎的获益 主要内容 2 肺炎简介Aboutpneumonia 3 肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因 腹泻 疟疾 创伤 其他功能紊乱 早产并发症 分娩并发症 肺炎 18 3 据WHO最新统计 肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因 1 2015年肺炎造成了大约922 000名儿童的死亡 1 全球每年有156 000 000例儿童患肺炎 2 1 http 2 OlliRuuskanen etal lancet 2011 377 1264 75 3 LiLiu etal thelancet 2012 379 2151 61 全球5岁以下儿童死亡病因 3 4 4 根据结构分类 01 02 实质性肺炎间质性肺炎 根据患病环境分类 CAP 社区获得性肺炎 HAP 院内获得性肺炎 根据病因分类 感染性 细菌 病毒 真菌 非感染性 理化因素 变态反应 肺炎的分类 5 5 肺炎常见病原体 6 细菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 寄生虫 6 4 2007美国成人社区获得性肺炎管理指南 5 占扬清 成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析 D 广州医学院 2010 6 曹彬 谷丽 王辰 病毒性肺炎 理解和困惑 A 呼吸与危重症医学 2010 2011 C 2011 8 细菌 病毒 CAP病原谱已经变化 滥用抗生素 病原体演变 检测手段改进 临床上 病毒性肺炎长期被忽视 病毒检测技术普及度低缺少安全 有效抗病毒药物 肺炎的致病原已发生变迁 7 7 7 SeemaJain etal Children J NEnglJMed2015 372 835 45 美国CDC对2010 2012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示 感染CAP的儿童中 感染病毒的可能性远远高于感染细菌 73 vs15 社区肺炎流行病学 EPIC 研究 8 2 Viralpneumonia OlliRuuskanenetal Lancet2011 377 1264 75 儿童病毒性肺炎病原分布 9 9项儿童CAP研究 共4297例 通过PCR方法诊断病毒性肺炎 其中 7项研究在发达国家进行 2项研究在发展中国家 2 11 呼吸道合胞病毒 10 流感病毒 8 副流感病毒 3 腺病毒 9 我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当 8 陈慧中 病毒在儿童CAP中的病原地位 中国实用儿科杂志 2012 27 4 241 244 合胞病毒 RSV 流感病毒 IAV 腺病毒 ADV 副流感病毒 PIV 疱疹病毒 HSV 30 23 6 46 3 8 4 9 2 3 0 8 0 1 3 1 7 10 儿童病毒性肺炎病原分布 10 病毒和细菌的共同感染 儿童CAP病例中病毒 细菌混合感染高达45 最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染 如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染 6 通过重新评价1918年 1957年 1968年流感大流行资料 发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染 9 研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应 临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重 6 1 2 3 6 曹彬 谷丽 王辰 病毒性肺炎 理解和困惑 A 呼吸与危重症医学 2010 2011 C 2011 8 9 MorensDM JInfectDis 2008 198 962一970 11 11 流感导致肺炎的发病机制 病毒 搭台 细菌 唱戏 10 NingLi etal PNAS 2015 112 1 238 243 细菌要在宿主身上 定居 的话 必须有 黏附因子 才能黏附到细胞表面 而流感病毒的神经氨酸酶 NA 通过激活一种叫作TGF 的人体细胞因子 会导致宿主细胞表面的黏附因子 如纤连蛋白和整合素 表达增高 导致黏附于肺中的细菌增加 继发细菌性肺炎 12 12 病毒性肺炎的病原学诊断TheaetiologicaldiagnosisofViralpneumonia 13 CAP患儿临床病原学诊断方法 1 胸部X片 2 病原培养分离 3 免疫学特异性抗原和抗体检测 4 核酸检测 5 血常规 经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染 实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感 下呼吸道样本采集太困难 被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出 需多次抽血 耗时较长 临床诊疗指导意义有限 准确率 耗时比传统方法提升不少但因价格原因 很多医院无法配备 单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感 也非特异 11 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2013 51 10 745 859 14 14 1 通过C 反应蛋白 CRP 值判断肺炎 CRP是一种应激蛋白 它可与肺炎球菌中的C 多糖反应产生一种复合体 当组织损伤或发生急性炎症时 白介素 6 IL 6 肿瘤坏死因子 TNF 会刺激肝脏产生CRP 血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险 单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的 仅可作为临床辅助判断CAP的手段 中国CDC联合兰州大学 甘肃中医药大学 南京医科大学进行的一项临床研究 涉及862名住院急性呼吸道感染儿童 显示 12 CRP增高与重症细菌性肺炎有关联 P 0 05 但不能反映病毒性感染 P 0 05 CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86 61 专属度为76 20 CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的风险不能单独作为CAP的诊断标准 表I CRP值与多因素关联度分析 12 JianjunWu etal EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE 2015 10 175 180 15 15 2 通过CR1的表达判断细菌性 病毒性肺炎 13 UllaHohenthal etal BMCInfectiousDisease 2006 6 11 入组对象 A 肺炎链球菌肺炎患者 13人 B 甲型流感肺炎患者 13人 C 不确定病原学肺炎患者 37人 D 健康对照组 63人 所有受试者在入院2天内采血检验试验结果 细菌性肺炎及不明原因肺炎患者中CR1表达明显高于病毒性肺炎患者 提示 CR1的表达仅能作为快速辅助判断工具 不能区分细菌 病毒混合感染肺炎 细胞的吞噬作用是机体消除外源性微生物的重要防御系统 而吞噬的第一步是通过噬细胞膜表面的补体受体 CR 或Fc受体粘附外源性颗粒 芬兰学者 13 通过一项研究希望找到这些受体表达与肺炎病原判断的联系 16 16 3 通过降钙素 PCT 水平辅助判断病毒性 细菌性肺炎 1 细菌性肺炎PCT表达较高 而病毒性肺炎PCT表达基本不增高原理 病毒入侵后会刺激巨噬细胞产生 干扰素 进而抑制肿瘤坏死因子 TNF 的合成 而TNF的存在是组织合成PCT所必需的 而细菌入侵后会导致PCT的合成 14 GilbertDN JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY 2010 48 7 2325 2329 评估败血症患者死亡的可能性 高值PCT水平1 5ng ml 90天死亡率为11 高值PCT水平51 100ng ml 90天死亡率为42 指导是否需要经验性抗菌治疗 指导CAP 慢性支气管炎 败血症患者治疗入院4 6h内两次PCT检测低水平较少需抗菌治疗 辅助判断是否需进行抗菌治疗 结合其他临床参数 辅助决定是否对患者进行经验性抗菌治疗 决定是否需要停止抗菌治疗 连续PCT水平检测 0 1ng ml 决定是否需要对患者停止抗菌治疗 PCT的临床应用 Application 17 17 肺炎病原学诊断仍是难题 中国 20 60 CAP病例无法做出病原学诊断 8 美国 65 85 住院患者没有明确的病原学信息 15 8 陈慧中 病毒在儿童CAP中的病原地位 中国实用儿科杂志 2012 27 4 241 244 15 LeeKH etal Evolution Medicine andPublicHealth 2016 95 109 18 20 60 65 85 18 CAP患儿初始经验性治疗已成必然 病原治疗还是经验治疗 正确诊断 尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础 但是无论发达国家或发展中国家 初始治疗均是经验性的 不能因等待病原学检测而延误治疗 儿童CAP管理指南 13版 11 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2013 51 10 745 859 19 19 如何区分病毒性还是细菌性感染 2 2 Viralpneumonia J Lancet2011 377 1264 75 20 儿童病毒性肺炎的药物治疗TheantiviraltreatmentofViralpneumonia VirualPneumonia 21 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP 即使致病菌相同 其临床过程也不同 16 ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedAugust31 2011 美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布 因此 IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案 旨在降低CAP的发病率和死亡率 提高患儿生活质量 首个儿科CAP指南 婴儿及 3个月儿童的社区获得性肺炎 CAP 处理指南 22 22 怀疑是流感病毒性肺炎者 首选奥司他韦进行抗病毒治疗 在门诊CAP患者的经验性治疗中 16 ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedAugust31 2011 23 23 怀疑是流感病毒性肺炎者 首选奥司他韦进行抗病毒治疗 16 ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedAugust31 2011 24 在住院CAP患者的经验性治疗中 24 11 陆权 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 J 中华儿科杂志 2013 51 10 745 751 儿童CAP管理指南 13版 25 25 VirualPneumonia 使用奥司他韦的临床获益TheclinicalbenefitofOseltamivir 26 流感病毒和肺炎链球菌之间的致命合作 17 RoleofNeuraminidaseinLethalSynergismbetweenInfluenzaVirusandStreptococcusPneumoniae J TheJournalofInfectiousDiseases2003 187 1000 9 流感病毒和肺炎链球菌之间存在致命的合作 这导致了流感流行期间的超额死亡 流感病毒的神经氨酸酶通过去除肺部组织表面的唾液酸 暴漏肺炎链球菌粘附的受体 这增强了肺炎的感染几率 而奥司他韦通过抑制流感病毒的神经氨酸酶受体 切断了这一合作机制 从而改善感染的生存率 一项研究 17 在流感高发季节采用发光链球菌使小鼠被感染 然后对其损伤的肺组织进行实时成像 结果显示 奥司他韦小鼠的肺损伤程度远小于安慰剂组小鼠 也就是说流感病毒的存在让患者更易被链球菌感染而导致肺炎 而奥司他韦能够有效治疗病毒性肺炎 27 27 显著降低肺炎患者住院率重症肺炎发生率及死亡率 18 Anjarathetal PlosONE 2011 6 7 e21838 28 奥司他韦 Oseltamivir 墨西哥一项研究 18 对2009年H1N1流行期间442名肺炎患者进行病历回顾性审查 入组对象 71 16 1 为严重肺炎191 43 2 轻 中度肺炎180 40 无肺炎分析方法 按发病 2天 3 7天 8 14天及 14天开始使用奥司他韦治疗分为四组 分析其住院率 重症肺炎发生率及死亡率研究结论 早期使用奥司他韦可显著降低肺炎发生及严重程度 降低住院率 降低死亡率 即使 48h用药也可降低肺炎发生 28 奥司他韦治疗病毒性肺炎效果显著 19 王莉 许惠利 吴晓 奥司他韦和利巴韦林治疗白细胞减少的肺炎比较 附40例分析 J 医学信息 上旬刊 2010 06 1830 1831 因此 临床上如果发现有白细胞减少的肺炎患者 怀疑病毒感染者 尤其在流感流行季节 在使用广谱抗生素的同时不妨予以早期奥司他韦抗病毒治疗 不仅可以缩短病程 而且预后良好 选择40例白细胞减少的肺炎患者 随机选择20例白细胞减少的肺炎患者予以奥司他韦加抗生素治疗 另外随机选择20例患者予以利巴韦林加抗生素治疗作为对照组 来比较两组的白细胞恢复时间 肺炎的总疗程 治愈率 奥司他韦组总有效率达90 大于对照组的65 差异有明显的统计学意义 29 29 越早使用奥司他韦治疗病毒性肺炎效果越显著 20 YangShigui CaoBin etal PLoSONE7 1 e29652 研究对象 因流感而导致肺炎的920名成人和541名儿童四组住院病死率未抗病毒 10 8 发病 2天给予奥司他韦治疗 1 8 发病2 5天给予奥司他韦治疗 3 3 发病 5天给予奥司他韦治疗 3 7 试验结论 尽早在发病48h内使用奥司他韦进行治疗 能够有效降低因肺炎而导致的死亡率 30 30 奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率 21 JaniceK Louie etal Pediatric 2013 132 6 e1539 1545 美国 儿科学 杂志一项研究 21 表明 神经氨酸酶抑制剂 NAIs 可改善流感重症患儿的生存率 试验对2009年H1N1流行期间加州784名重症住院儿