(十八)生命体征监测技术.doc

生命体征监测技术一、技术规范工作目的规范要点标准1.测量、记录患者体温；监测体温变化，分析热型及伴随症状。2.测量患者的脉搏，判断有无异常情况；监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。3.判断呼吸有无异常；监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。 4.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况；监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。1.测量体温前应清点体温计数量，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下，根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。2.测量脉搏时以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后报告医师。3.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。4.测量血压时应保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。袖带松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝23厘米。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，避免塞在袖带下。测量完毕，排尽袖带余气，血压计盒盖右倾45，关闭血压计。5.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。1.患者及家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作准确、熟练，爱伤观念强。 二、操作流程生命体征监测技术操作考核流程护士甲沟通 操作准备查对 解释 评估查对测体温测脉搏测呼吸测血压记录结果整理解 释记录充分暴露上臂，被测肢体、血压计与心脏同一水平，驱尽袖带内气体，平整地缠于上臂中部，松紧适宜。开启水银槽开关，带好听诊器，将听诊器胸件置肱动脉处，用手固定，准确测量数值。似诊脉状，观察胸腹起伏，测量30秒用食、中、无名指指腹按压桡动脉，测量30秒（异常测量1分钟），误差小于4次/分1.查对患者及医嘱执行单。2.解释测量目的和方法，取得配合。3.评估病情、基础血压及治疗用药情况等；评估患者适宜的测量方法；评估有无影响因素等。询问大小便。1. 按规定着装，洗手、戴口罩。2.用物准备齐全，放置合理有序。3.环境：清洁、舒适、注意保暖。1.再次核对医嘱、患者。2.协助取舒适卧位整理床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.正确处理用物洗手记录。 查看时间，取出体温计，读数。正确记录体温、脉搏、呼吸、血压数值，并告知患者。结果如有异常，应当复测并通知医师，根据医嘱处理。检查体温计，用纱布擦干，甩至35以下解纽扣擦干腋下放体温计曲臂夹紧查看时间核对询问是否开始取合适卧位X床XX，已经测量完毕，现在感觉怎么样？如果有什么不适请及时告诉我，您好好休息，呼叫器放在枕边，有事请按铃，我也会经常过来看您的，谢谢您的配合！您的脉搏是每分钟x次，呼吸是每分钟x次。我现在给您测血压，最近睡眠好吗？我帮您把衣袖卷上去，紧不紧？您的血压是xxmmHg。现在可以取出体温计了，您的体温是x，属于正常范围。XX床XX，我将体温计给您放在腋窝里，请您夹紧，手臂弯曲放于胸前。您好！我是您的责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您的名字好吗？根据您的病情，遵医嘱给您测量体温、脉搏、呼吸、血压,请您配合好吗？请问您刚才有没有剧烈运动、进食、喝冷热饮等情况？平时血压等体征正常吗？有没有服用药物？您还需要去卫生间吗？生命体征监测操作考核评分标准项 目标准分值质量标准评分等级ABCD准 备8分2421. 按规定着装，洗手、戴口罩。2.用物准备齐全，放置合理有序。用物：体温计、血压计、听诊器、表、纱布、记录本，体温计。3.环境：清洁、舒适、注意保暖。24 213 102 000 0查对解释评估10分3341.查对患者及医嘱执行单。2.解释测量目的和方法，取得配合。3.评估病情、基础血压及治疗用药情况等；评估患者适宜的测量方法；评估有无影响因素等。询问大小便。334223112000测 量64分5101010 25 41.核对患者，询问患者是否开始。协助患者取舒适卧位。2. 检查体温计有无破损，用纱布擦干，甩至35以下。解开衣扣，擦干对侧腋下，将体温计水银端置腋窝深处紧贴皮肤，查看时间。3.嘱患者近侧手臂自然置于床上，用食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉，力度适中，测量30秒，脉搏异常时，测1分钟。4.测量呼吸：将手似按在桡动脉处，观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒，如异常，测量1分钟。5.测血压：协助患者暴露近侧手臂，伸直肘部,手掌向上、手臂外展45,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。放平血压计，驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧适宜（以伸进一指为宜），开启水银槽开关。带好听诊器，将听诊器胸件置肱动脉处，用手固定。一手握住气球向袖带内充气，至肱动脉搏动消失，再使其上升2030mmHg，缓慢放气，准确测量收缩压、舒张压的数值。测量毕，排尽袖带空气，拧紧气门上螺旋帽，血压计倾斜45度，关闭水银槽开关，整理妥善。6.查看时间，取出体温计，读数，正确记录体温、脉搏、呼吸、血压测值，并告知患者。结果如有异常，应当复测并通知医师，根据医嘱处理。510 1010 4 7 3 7 44488 8242523366 601130200 0 0 0 00 0 0 0整理解释记录10分 2 2331.再次核对。2.协助取舒适卧位整理床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.正确处理用物（体温计清点、消毒等），洗手， 记录。2233112200110000整体印象3分33210超时扣分全过程10分钟，超过10秒钟扣0.1分。提 问5分55430总 分100四、相关知识1.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者忌测口温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁测腋温；直肠或肛门手术、腹泻禁测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温。婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。2.测量脉搏时如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易于患者的脉搏相混淆。3.呼吸的频率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。4.指导患者测血压时要体位