常用的内分泌动态功能试验.doc

常用的内分泌动态功能试验第一节 内分泌功能试验的原理在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常。这些方法用于临床后称为内分泌动态功能试验。内分泌动态功能试验一般分为兴奋试验和抑制试验两类，其主要原理为：1.兴奋试验： 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺其他功能，如促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验等； 通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋生长激素（GH）试验、高渗盐水试验等； 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分泌的作用，如运动试验，检测GH；禁水试验，检测尿比重、尿渗透压和血浆精氨酸加压素（AVP）； 使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧酚胺（克罗米芬）试验；兴奋试验一般用于： 怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值，或难以定量时； 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退； 白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高； 帮助诊断一些内分泌功能亢进型疾病，如甲状腺功能亢进时TSH和TRH的反应时减退的；甲状腺C细胞增生或甲状腺髓样癌患者，给予五肽胃泌素或钙后，降钙素分泌增加； 诊断潜在的激素受体疾病，如给予甲状旁腺激素（PTH）后，特发性PTH缺乏的甲状旁腺功能减退患者，尿排泄cAMP和磷酸盐是增加的，而假性甲状旁腺功能减退患者则无上述反应。2.抑制试验： 利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞米松抑制试验； 利用生理性抑制激素分泌的因素为抑制剂，如饥饿试验（可能抑制胰岛素分泌）； 用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。临床疑有内分泌功能亢进性疾病，但需除外空腹或基础血激素水平的升高是由于应激等其它因素所致时，如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂体GH分泌功能自主，其空腹GH水平可能不是受应激等因素的影响。鉴别内分泌功能亢进是由于周围腺体自主性过度分泌，还是由于下丘脑-垂体过度兴奋周围腺体引起，如大剂量地塞米松能抑制ACTH及皮质醇（F）的分泌时，说明病变为下丘脑或垂体过度分泌ACTH，若不能抑制则提示病变为肾上腺皮质肿瘤（自主性分泌过量F），或异位ACTH综合征。第二节 常用的内分泌功能试验一、禁水加压素试验（一）禁水试验1.原理：正常人在限制水的摄入后，血容量减少，血浆渗透压升高，AVP分泌增加，促进远端肾小管对水的重吸收，因而尿量减少、尿比重和渗透压升高。而尿崩症病人，由于缺乏AVP，在限制水摄入后，尿量无明显减少，尿比重和渗透压无明显升高，由于限水情况下继续排尿，则可发生血液浓缩、体重下降，并可出现脱水现象。2.方法：患者早晨试验前排空大小便后测量体重、血压，测尿比重，血、尿渗透压；于上午68时开始禁水，之后每小时测尿量、尿比重、血渗透压、尿渗透压、体重和血压，持续612小时。有条件者可于试验前、后取血测AVP。3.正常值：正常人禁水后尿量明显减少（0.5ml/min），体重血压无变化，尿比重1.020，尿渗透压800mOsm/KgH2O，血渗透压无变化，尿/血渗透压比2.2。4.临床意义： 精神性多饮：反应与正常人相似，尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显升高，尿渗透压可达450900mOsm/KgH2O。 中枢性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，尿比重常1.015，但50%以上者可确诊，如尿渗透压升高达1050%为部分性尿崩症。 肾性尿崩症：禁水后尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高，注射垂体后叶素后，尿量无明显减少，尿比重和尿渗透压无明显升高。 精神性多饮：禁水后反应与正常人相似，尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显升高，尿渗透压可达450900mOsm/KgH2O。注射垂体后叶素后尿渗透压升高幅度9%。二、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验（一） 原理TRH可促进腺垂体合成及释放TSH（和PRL），TSH刺激甲状腺合成并分泌甲状腺激素，当血液中甲状腺激素升高时反馈抑制TSH分泌，并阻断TSH对TRH的反应。正常人静注TRH后，TSH可迅速升高。（二） 方法取TRH 200500g溶于生理盐水24ml中，快速静脉注射，注射前及注射后15，30，60，90min分别取血，测TSH、PRL。（三） 正常值TSH：高峰于1530min出现，峰值女性和40岁以下男性增加6mIU/L，40岁以上男性增加2 mIU/L。PRL：高峰于1530min出现，峰值增加3倍（可达410倍），女性高于男性。（四）临床意义1. TSH： 甲状腺性甲状腺功能亢进症：TSH基础值低，对TRH无反应； 原发性甲状腺功能减退：TSH基础值高，峰值增高明显； 垂体性甲状腺功能减退：TSH基础值低，无明显峰值； 下丘脑性甲状腺功能减退：TSH基础值低，对TRH反应增高，但高峰延迟至60120min出现； 内分泌性突眼：多数对TRH无反应。2. PRL： 腺垂体功能减退：基础值低，峰值反应减弱或无反应； 高泌乳素血症（包括泌乳素瘤） ：基础值高，多数反应减弱或无反应（峰值增高一般3倍，女性812U/L，男性8U/L；2.FSH：高峰出现在30min左右，峰值，儿童增加明显，成年男女增加 3U/L；（四）临床意义1.腺垂体功能减退：原发病变在垂体者，基值低，无高峰出现或峰值低；原发病变在下丘脑者，高峰延迟或呈正常反应；2.卵巢或睾丸病变致性腺功能减退：基值高，峰值增加明显；3.性早熟和青春期延迟：与正常成人反应相似。（五） 注意事项本试验个体差异大，应做自身对照。四、生长激素（GH）释放试验（一）胰岛素低血糖兴奋GH试验1.方法：过夜、清晨空腹、休息状态下，静脉注射正规胰岛素0.1U/kg体重（肥胖者可用至0.150.3U/kg，疑有腺垂体功能减退或肾上腺皮质功能减退者用0.05U/kg），注射前及注射后30、60、45、90、120min分别取血测GH和血糖。试验前需用生理盐水保持静脉通道，试验要求血糖须降至2.8mmol/L以下或下降到用胰岛素前的50%以下，如血糖下降不满意可追加胰岛素用量。出现低血糖后应及时终止试验，并做相应处理，但须采集低血糖发生后30min血标本测定GH。2.正常值：GH高峰出现于3060min，峰值10g/L。正常儿童对本试验反应阳性率为74100%，少数呈假阴性改变。3.临床意义：GH缺乏性侏儒症病人，GH峰值一般5g/L，峰值510g/L之间者为GH部分缺乏。4.注意事项：本试验有一定危险性，尤其儿童应慎重，试验中应密切观察，并做好低血糖处理的准备。（二）精氨酸试验1.方法：过夜、清晨空腹、休息状态下静脉滴注精氨酸0.5g/kg（最大量30g，按510%的浓度溶于生理盐水），30min滴完，于静滴前及静滴后30、60、90、120min分别取血测GH。2.正常值：GH高峰出现于60120min，峰值10g/L。正常儿童对本试验有4593%呈阳性反应。3.临床意义： GH缺乏性侏儒症病人，GH峰值一般5g/L，峰值510g/L之间者为GH部分缺乏； 肥胖、甲状腺功能减退者反应低下或无反应。4.注意事项：可引起恶心、呕吐；精氨酸勿漏出血管外，以免引起局部红肿；心、肝、肾功能不良和酸中毒者禁作此检查。（三）左旋多巴试验1.方法：空腹、休息状态下，口服左旋多巴10mg/kg体重（总量最多0.5），服药前及服药后30，60，90，120，（150，180）min分别取血测GH。2.正常值：高峰常在90150min，峰值10g/L。正常儿童对本试验有8691%呈阳性反应。3.临床意义： GH缺乏者峰值一般5g/L，峰值510g/L之间者为GH部分缺乏； 服甲基多巴、肥胖、甲状腺功能减退者反应低下或无反应； 肢端肥大症多数病人GH水平下降，因多巴胺直接作用于新生肿瘤组织。4.注意事项：可发生恶性、呕吐，多在用药后2小时发生，可自行缓解。判断GH缺乏与否，需做2个GH激发试验，如2个以上试验中GH峰值均5，10g/L为GH部分缺乏，如1个试验GH峰值10g/L为正常。五、地塞米松抑制试验（一）原理地塞米松是人工合成的糖皮质激素衍生物，对下丘脑分泌的CRH和腺垂体分泌的ACTH有强烈的抑制作用，而其本身代谢产物在尿液中甚微，不影响尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）的测定。正常人在使用地塞米松后，血液中ACTH和F，以及尿液中17-OHCS明显减少。而皮质醇增多症的病人，尤其是肾上腺腺瘤和腺癌者，有自主性分泌皮质激素的功能，不受外源性糖皮质激素影响，服用地塞米松后血液中F和尿液中17-OHCS无明显下降，因此本试验可用于皮质醇增多症诊断和皮质醇增多症的病因鉴别。（二）小剂量地塞米松抑制试验1.方法：小剂量地塞米松抑制试验，先留24h 尿测17-OHCS作对照，口服地塞米松2mg/24h (0.5mg，q6h 或0.75mg，q8h)连续2日，第2日留24h尿测17-OHCS；2.正常值：正常人服地塞米松后，尿17-OHCS明显降低，一般降低幅度为对照的50%以上，而皮质醇增多症时，尿17-OHCS降低幅度小于对照的50%。（三）大剂量地塞米松抑制试验口服地塞米松8mg/24h（2mg，q6h）连续2日，留尿方法判断同上。结果，Cushing病者一般尿17-OHCS降低幅度为对照的50%以上，如尿17-OHCS降低幅度不足对照的50%，提示病变可能为肾上腺皮质腺瘤、腺癌或异位ACTH综合征。（四）过夜1mg地塞米松抑制试验（午夜一次法）第一日晨8时取血测血浆皮质醇，同日晚1112时服地塞米松1mg，次日晨8时再取血测血浆F；结果，正常人服药后血浆F下降50%，而皮质醇增多症者一般下降幅度50%。（五）过夜8mg地塞米松抑制试验步骤同午夜一次法1mg地塞米松抑制试验，仅地塞米松服用量改为8mg。临床意义同大剂量地塞米松抑制试验。六、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1.目的：为确诊或排除糖尿病而空腹血糖（FBG）或/和随机血糖未达到糖尿病诊断标准时，须做OGTT检查。2.方法：试验前一日晚餐后禁食，试验日晨79时口服葡萄糖75g（溶于200300ml水中），儿童可按1.75g/Kg计算服糖量，服糖前，和服糖后30、60、120(及180)min分别取血测血糖（BG）。3.糖尿病诊断标准：1996年美国糖尿病协会（ADA）修改后标准，经WHO重新审议，1999年亚太地区2型糖尿病政策组建议使用（静脉血浆血糖）糖尿病：FBG7.0mmol/L（126mg/dl）， 或糖负荷后2hBG/或随机BG11.1mmol/L（200mg/dl）；糖耐量低减（IGT）：FBG7.0mmol/L， 2hBG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L；空腹血糖受损（IFG）：FBG6.1（110mg/dl）但7.0，2hBG7.8mmol/L。在临床实际操作过程中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的，否则确诊糖尿病需要在另一天重复一次血糖测定；另外，随机血糖不能用于诊断IGT、IFG。七、胰岛素（或C肽）释放试验1.原理：血液中葡萄糖是刺激胰岛细胞分泌胰岛素的主要物质，正常人血糖升高同时胰岛素分泌相应增加，给病人糖负荷后测定胰岛素（或C肽）变