多发性硬化的诊断与治疗.doc

多发性硬化的诊断与治疗一、多发性硬化的常识1、多发性硬化的定义：多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。临床以症状的多样化和病程中常有缓解与复发为特征。2、中医对多发性硬化的认识：多发性硬化属中医“痿证”范畴。多发性硬化(简称MS)，是一种特定性地针对中枢神经系统白质，导致其脱髓鞘的自身免疫病。多发于青壮于男性。脱髓鞘疾病的多发性硬化，根据本病临床特点和主症，属痿躄。祖国医学对痿病的论述，首见于内经。在素问痉论篇已提及，认为内伤酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”由此可见本病与肾、脑关系极为密切。3、多发性硬化的临床分型：部分患者有头痛、眩晕、上呼吸。 (1)、脊髓型： 主要损及侧束和后束。患者常先诉背痛，继之下肢中枢性瘫痪，损害水平以下的深、浅感觉障碍，尿潴留和阳萎等。在颈髓为强直性疼痛性痉挛发作。 (2)、视神经型： 又称视神经脊髓炎、Devic病。以前曾认为是一种独立的疾病，近来因其病理改变与多发性硬损害表现同脊髓型。 (3)、脑干型 较少见。主要表现为偏瘫、双侧偏瘫、等二、多发性硬化的病因：1、影响多发性硬化的其它因素：它与MS相关的因素还有情绪的波动、过度劳累、紧张、精神刺激等非特异性易感因素，由南向北的纬度因素，体内氮氧化物及有超氧离子和氮氧合成的过氧化氮对中枢的损害作用。2、环境因素 ：除了地理、气候因素外，人们发现环境中微量元素尤其是镁离子和锰离子的缺乏可能参与MS发病。因为镁可影响神经细胞的功能和寿命，促进淋巴细胞合成与增生，镁与体内其他金属或无机盐的相互作用也影响免疫系统的功能。也有人认为，Vb12的缺乏可影响髓鞘的合成和完整性，具体机制不详。3、内分泌因素：雄激素可抑制单核-巨噬细胞系统对髓鞘的吞噬活动及细胞免疫反应；妊娠期体内产生的有免疫抑制活性的物质在分娩后逐步小时，所以妊娠对长期和短期MS均有改善作用，但分娩后即可导致MS恶化。这些都表明性激素在本病发生过程中起一定作用。 另一个与内分泌有关的因素是松果体。4、感染因素：病毒感染常被认为是MS发病中一个较重要的致兵因素。目前在患者的血清和脑脊液中已能检出麻疹、风疹、水痘、单纯疱疹、乙型肝炎等多种病毒抗体。近年还发现，人类T淋巴细胞病毒及其他逆转录病毒也可能感染中枢，但未找到与MS发病特异性相关的那种病毒。除病毒感染外，一种新发现的感染性物质朊病毒与MS的关系引起了较多学者的关注。已了解到，这是一种不含内源性核酸分子的蛋白质分子，可引起极罕见的Kuru病、Creutzfeldt-jacob病等经典的CNS慢病毒感染性疾病 。由于朊病毒对神经元有较强易感性，在感染神经元后主要存在于细胞的质膜中并进入“孵化阶段”。此阶段持续时间较长，从而使整个秉承呈慢性进行性经过。MS的发病过程类似于这些慢病毒感染。所以，有人提出一种设想，青春期内因各种原因受到与MS相关的朊病毒感染后，朊病毒侵入少突胶质细胞，与核内DNA结合，阻滞了DNA链上操纵基因对结构基因的控制，使后者不能合成细胞的结构蛋白；同时，朊病毒在细胞内潜伏，此潜伏期可持续10-20年，若在这段时间内受到如前所述的一种或数中病毒感染，病毒则可与细胞整合，通过改变宿主细胞抗原性，或是产生与宿主细胞抗原的交叉反应，使机体免疫监视系统对自身组织的识别功能减退，导致细胞免疫和体液免疫异常。前者表现为患者处于MS活动期，外周血及脑脊液中T抑制细胞明显减少，而T辅助细胞正常或轻度声高，从而使Ts/Th值明显降低；在脱髓鞘病灶中心机器周围组织有炎性细胞，主要是巨噬细胞和T淋巴细胞的浸润。此外，体液免疫反应异常变化较复杂，患者血清和脑脊液中多种病毒抗体滴度可升高，但却找不到某种MS特异性的病毒抗体；病毒感染可产生多种细胞因子，如白介素-1、-2、-4、-6、肿瘤坏死因子等，可参与体液免疫反应而引起CNS局灶性损伤，也可作为媒介促进朊病毒蛋白的合成，后者被集体免疫监视系统视为异己，而导致B淋巴细胞的活化，进而产生一系列自身抗体，如抗少突胶质细胞抗体、抗脑抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体等，造成CNS局灶性损害。病毒感染似乎也与本病缓解与复发相交替的临床特征有关。5、遗传因素：目前已经明确，MS患者有一定的遗传易感性。这种遗传易感性受多中基因调控，其中主要是受第六对染色体上的人类主要组织相容性复合体调控，其基因产物称“人类主要相容性抗原”，参与免疫反应的调节。流行病学调查结果提示，世界各地不同种族的发病率有一定差异，如北美、北欧地区MS发病率明显高于亚洲和非洲大部分地区，其中地理、环境因素的影响目前还不能完全排除，然而MS亲属中发病率明显高于普通人群，且以单合子双胞胎的发病倾向最大。因此，有人提出了“多发性硬化特质”的概念。认为这种特质存在于MS患者及其亲属中，虽然后者可能无临床表现，但反映了集体免疫系统已发生了改变，即其血脑屏障医受多种抗原的损伤，对某种物质的通透性增加，从而导致脑组织水肿和炎症反应的发生。三、多发性硬化的发病机理：1、感染因素：MS在自身免疫过程中选择性的损害少突胶质细胞，导致中枢神经系统白质进行性的脱髓鞘。人醇醛基转移酶选择性表达于少突胶质细胞，它与脂质的大量产生密切相关，是组成髓鞘的基本成分，易于遭受氧自由基损害。MS患者血清和脑脊液中均有TAL-H抗体表达。Maria Esposite等1发现TALH表们与EB病毒和I型单纯疱疹病毒有一定的交叉性，提示在MS的发病中分子模拟机制的存在，病毒感染后可激发MS的发生。2、B细胞和自身抗体在MS中的作用：B细胞激活的Th1细胞能分泌多种促炎性细胞因子，Th2细胞可促进抗体产生，在EAE模型中发现Th1/Th2比例严重失衡。免疫耐受的B细胞可产生多种自身抗体，导致组织损害。这些自身抗体包括前体少突胶质细胞蛋白；脑干可溶性凝集素；热休克蛋白-60；蛋白脂质蛋白；人醇醛基转移酶。其中MOG是唯一能引起T细胞反应和自身抗体的自身抗原。通过激活自然杀伤细胞、巨噬细胞的Fc受体释放炎性介质；髓鞘的条理作用以及膜攻击复合体的形成。3、遗传因素：MS具有家族倾向性。约有15%的MS患者至少有一位亲属患病,在患者同胞中的复发率最高(5%)。约20%的先证者有至少一位患病亲属,其中患者同胞的危险性最高。有关遗传学方面的资料主要来自对双胞胎的研究。有人报道在35对单卵双胎,证实MS诊断的有12(34%)对,49对双卵双胎中仅有2对(4%)。有两对临床正常的单卵双胎,MRI显示有病灶。在有一个以上成员患病的家族中,未发现一定的遗传方式。多数情况把某一种疾病在同一家族中发病率高视为具有遗传性,但有时可能仅反映同一家族的数个成员,在同样的条件下暴露于某种共同的环境因素。现发现一些组织相关抗原(HLA)在MS患者中多见,这提示遗传因素在MS的致病作用。关系较为密切的是6号染色体上的DR位点。HLA抗原在MS时大量存在(HLA-DR2以及少见的HLA-DR3、HLA-B7和HLA-A3)被认为是MS易感基因的标志。如一个体携带这些抗原之一,其MS的易患率增加35倍。这些抗原已被证明与MS的发病有关,但其确切的作用尚了解甚少。4、免疫因素：如果病毒感染确是MS最初的致病原因,那么一些继发因素在后期的生活中一定发挥某种作用以激活神经系统病变或引起恶化。最流行的观点认为这种继发机制是以攻击髓鞘的某些成分、严重时破坏包括轴索在内的所有神经纤维组织为特点自身免疫反应。有数种理论支持这一观点。例如,发现MS病损与播散性脑脊髓炎病损特点雷同,而后者几乎肯定是迟发性过敏性自身免疫疾病;已在MS患者血清和脑脊液中发现针对髓鞘蛋白,如碱性髓鞘蛋白(MBP)的特异抗体。这些抗体在T细胞参与下,作用于碱性髓鞘蛋白(MBP)和其它完整的髓鞘磷脂蛋白;这些抗体活性随疾病活动而增加。另外,碱性髓鞘蛋白(MBP)与腮腺炎病毒抗体有交叉作用。易感人群的病毒感染是MS最初过程,这一学说比慢病毒持续存在的理论更有说服力。体液和细胞因子如何导致MS斑块还不清楚。体液免疫参与的证据是在大多数患者CSF中存在寡克隆免疫球蛋白,后者是脑脊液中B-淋巴细胞的产物。将MS患者(和正常人对照)的血清加入新出生小白鼠神经组织培养物中,在补体的参与下,可以破坏培养神经组织的髓鞘磷脂,能够抑制髓鞘的再生和阻断轴索的传导。有人报道90%的MS患者血清中有抗少突胶质细胞抗体,但也有人报道该抗体阳性率很低。至于细胞因子,近年来的研究主要集中在T-淋巴细胞的病理作用上。T-细胞即可作为体液免疫反应的增强因子(辅助T细胞),又可作为抑制因子(抑制T细胞),抑制B淋巴细胞产生免疫球蛋白。在MS斑及周围的小静脉(血管周围袖套)可见大量辅助T淋巴细胞(CD+4)。现已经证明,T淋巴细胞受体可能识别巨噬细胞和星形细胞表面 类分子(主要有组织相容性复合物或MHC)和抗原的结合物.这种相互作用可使T细胞增殖,激活细胞免疫连锁反应,包括激活B细胞、巨噬细胞和分泌杀伤因子(其一是-干扰素,另一个是-干扰素)。这些细胞免疫反应伴随血脑屏障的破坏,如果反应足够强,可破坏少突胶质细胞和髓鞘。这些发现强烈支持T细胞介导的自身免疫炎性反应是MS病理基础,也是持久性炎症存在的机制。最初认为,血液中抑制T淋巴细胞的降低造成的临床的复发,后来证明两者有一致性。然而,T细胞降低,无论是辅助还是抑制T淋巴细胞,或者增加辅助/抑制的比例,好像都与MS患者临床加剧有关。Johnson提出,病毒感染所致的神经系统自身免疫反应与CNS细胞异常表达自身抗原有关。他发现几种不同的病毒(麻疹、风疹、水痘)能够导致T细胞针对碱性髓磷脂蛋白的自身免疫反应。这意味着T细胞识别病毒和髓鞘上可识别的结构。一旦在儿童期这一自身免疫反应被某种病毒所触发,以后可被任何一种常见的病毒再激活。这在较高的南北纬度区域更显著。这种分子的相似性(病毒与CNS髓鞘或少突胶质细胞具有同样的抗原)是数种疾病的发病机制,如风湿热和格林巴利综合征,在理论上倍受重视。总之,造成MS产生的免疫机制还没有彻底弄清,最重要的是尚无一种自身免疫抗原得以识别。对一些基础的问题,如炎性细胞活动(某种辅助T细胞和抑制T细胞)如何造成病损的确切机制,是否少突胶质细胞本身或它的突触是最初的免疫靶点,目前尚无答案。总之,多发性硬化是一种自身免疫性病已达共识。其患者有特殊的HLA分型,硬化斑块区有淋巴细胞浸润,免疫荧光检查有IgG沉着。大约10%的患者合并有葡萄膜炎,有些患者还可能合并其他自身免疫疾病。MS患者CSF中可见测出髓鞘碱性蛋白抗体,其外周血对脑组织抗原有特异性细胞免疫应答。用纯化的髓鞘碱性蛋白主动免疫实验动物可以得到实验性自身免疫性脑脊髓炎的模型,用特异的T淋巴细胞可致实验性自身免疫性脑脊髓炎的被动转移。四、多发性硬化的临床表现：1、肢体瘫痪：多发性硬化肢体瘫痪最为多见,发生率为83%以上。开始为下肢无力、疲劳、沉重感,继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫,亦有偏瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。2、视神经受累：约46%以上的MS患者发生视神经炎,多从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间内先后受累,表现为视物模糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转动时球后疼痛等。多数患者视力障碍发生较急,有视力障碍者多有缓解复发的特点。早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后视神经炎;视野改变可有双颞侧偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善,半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。3、共济失调：半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态的共济失调。眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征,先前认为此为MS临床诊断标准,但以后发现Charcot三主征仅见于部分MS晚期患者。4、感觉症状：半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等,检查时可发现痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直性痉挛。Lhermitte征为颈髓受累征象,即当颈部过度前屈时,自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可到达小腿和足部。痛性强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛感,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失,可因手指运动或受刺激而诱发。5、眼球震颤与眼肌麻痹：约半数患者有眼球震颤,以水平性最多见,亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等。约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼肌麻痹,为内侧纵束受累所致。MS多表现为双侧,复视是其常见主诉。若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤,则应高度怀疑患有MS的可能。6、其他颅神经受累受损体征：面神经麻痹(多为中枢性),耳聋、耳鸣、幻听(迷路联系受损),眩晕和呕吐(前庭联系受损),咬肌无力等,病变多在脑桥。构音障碍和吞咽困难,病变在延髓;小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。另外,较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。7、其他症状：MS可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气暴躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等,较少见的有欣快、兴奋等。脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍,如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴留较少见。自主神经受累,可出现性功能障碍、半身多汗和流涎等。8、多发性硬化的临床表现：多发性硬化症的早期表现通常表现为“发作缓解”，有时病人常常会为经治疗自动痊愈或基本治愈。随后，随着时间的推延，病情进入不可逆阶段，从而引发多发性硬化症急性发作。 病人可出现全身症状，其中包括： （1）.视觉障碍，严重者可引起失明； （2）.泌尿系、消化系统功能紊乱； （3）.性功能失调； （4）.肢体运动和感觉功能减退或丧失； （5）.大脑症状与共济失调； （6）.其他症状，如：认知能力减退，疲倦，精神综合征等。五、多发性硬化的一般治疗：（一）MS的一般治疗：1 一般治疗 急性期应卧床休息，环境安静，室内空气温度适宜。避免受凉和过热，饮食以低脂、低糖、高蛋白为佳，饮酒、吸烟、听广播、看电视等对本病恢复不利，故应注意。2 预防和治疗感染 感染是引起急性发作的主要诱因之一，积极应用抗生素、抗病毒药治疗。3 肾上腺皮质激素治疗 3.1 地塞米松1020mg（或2040 mg/天），加入5%葡萄糖液500m1中静脉滴注，10日后改为515 mg（或1015 mg/天）维持，至最大效果后逐渐减量改泼尼松治疗。3.2甲基泼尼松龙冲击治疗(MPPT) MPPT采用静脉给药方法,以500 2000mg/天加入5%葡萄糖液250500m1中静脉滴注，每次至少需要3小时滴完。根据病情37天一疗程。症状严重、控制不好者可每隔1月冲击1次，必要时可进行34个疗程。每1疗程后每日口服泼尼松60120mg维持，于60120日后渐减，以每周减2.5mg的速度至1030mg，隔日1次维持另一种用法：甲基泼尼松龙15mgkg-1d-1加入5%葡萄糖液250500m1中静脉滴注，连续3日。以后梯减，于15日内减到1mgkg-1d-1。后改口服泼尼松100mg/日维持，于90120日渐减至1030mg，隔日1次维持，长期维持治疗。3.3泼尼松100mg200mg/日维持，症状改善后减到60100 mg/天，60120日渐减至2.5mg/周，或 隔日1030 mg维持。4 -干扰素 100万行鞘内注射,1周1次,1个月后改为每月1次,半年为1个疗程。5 免疫球蛋白() 常用量为0.150.2/体重，5%葡萄糖液250500m1中静脉滴注静滴，1次/月，持续2年。6 免疫抑制剂治疗 目前,对进展型(包括继发进展型、原发进展型、复发进展型)MS治疗,首选免疫抑制剂,而皮质类固醇和IFN-无效。常用的免疫抑制剂主要有以下三种6.1甲氨喋呤(MTX)：MTX7.5mg/周，治疗2年。6.2环磷酰胺(CTX)：6001000mg，0.9%生理盐水250500m1中静脉滴注静滴，每周1次，连用1个月，或400 mg/天，连用20天为1疗程。或用小剂量，50 mg/次，每日2次，连用1年。7 血浆交换疗法 用于肾上腺皮质激素治疗失败或恶化的病人。每次交换血浆为50 m1/，每12周1次，连续10次，或直至症状改善。8 血浆净化疗法 每周一次，共4次。适用于应用激素无效的患者。9 硫唑嘌呤:23-1-1口服可降低复发率,但不能影响残疾的进展。（二）MS的并发症治疗：由于到目前为止还没有病情改善性治疗能阻止疾病进程或改善神经学状态,因此,对主要针对症状进行治疗。 强直 选用巴氯芬，应用剂量为4080mg日,分次次,日剂量不应超过100mg；安定，夜间10；氯硝安定为每日0.51mg,根据病情也可调整为每日。2 震颤 选用心得安(40160mg日)；氯硝安定为每日0.51mg. 疼痛刺激或撕裂性疼痛 卡马西平口服分次次,起始剂量为100200mg日,再缓慢加至所需治疗量,部分患者的用药剂量为1600mg日。；苯妥英钠,维持剂量为200500mg日；阿米替林常用起始剂量为1025mg日,再增至75mg日,而丙咪嗪为25100mg日。 膀胱症状泌尿道症状 在中常见,表现为尿急、尿频、尿不完全性排空和尿失禁,有助于治疗这类症状的药物如下。奥昔布宁，常用剂量为5mg,次次日,若能耐受则可加至5mg,次日。托特罗定,推荐剂量为每次,每日次,肝功能损害者每次应用1mg,每日次。；去氨加压素，其制剂类型有片剂和鼻喷雾剂,片剂用法为睡前应用0. 2mg,可酌情增至0.4mg;鼻喷雾制剂用法为睡前应用20ug,可酌情增至40ug。 肠道症状 患者还常发生便秘和腹泻。治疗便秘应结合高纤维饮食和摄入大量的液体,并保持运动及建立规则的肠运动习惯。甘油栓剂可用于维持规律的肠运动;刺激性轻泻剂如乳果糖或番泻叶及软化剂如多库酯钠也可使用。腹泻可用一种大体积性物质以及形成规律的肠运动治疗,咯哌丁胺也有效。6 疲劳 金刚烷胺每次应用100mg，每日次(早间及午间应用)；氟西汀，剂量为1040mg日。；莫达非尼，用药剂量为200mg日，疗程三周（三）MS的中医药治疗：因为的发病可分为发作期和缓解期。急性发作期重在祛邪,治以清热利湿、健脾化痰、活血化瘀;缓解期病情由实转虚或虚实夹杂,以肝肾阴虚、脾肾阳虚或气血两虚、阴阳两虚为多,重在扶正或扶正祛邪,滋阴助阳,并对脾胃、肝肾几个重点脏腑进行治疗。中医对的认识：中医无“多发性硬化”这一病名,但根据该病的临床表现,可分属于“风痱”、“痿证”(肢体无力或瘫痪)、“疒音痱”(语言障碍、肢体无力或瘫痪)、“眩晕”、“骨繇”(头晕、走路不稳、共失济调)、“青盲”、“视瞻昏渺”(内障、视力障碍)等病证范畴。1 痰热阻络 主症：病起发热，或发热后突然肢体萎软不用或肢体麻木，口渴不欲饮，失语，痰多色黄粘稠，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，开窍通络方药：涤痰汤加减。半夏12克，陈皮9克，茯苓15克，胆南星12克，竹茹12克，石菖蒲9克。日1剂，水煎服。2 湿热浸润 主症：肢体逐渐萎软不用，尤其以下肢多见，或兼见手足麻木，或有发热面黄，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌苔黄，脉濡数。治法：清热化湿。方药：加味二妙散加减。黄柏10克，苍术12克，牛膝12克，防己12克，萆榭10克，鳖甲12克。日1剂，水煎服。3 瘀阻脉络 主症：四肢萎软，手足麻木不仁，唇紫舌青，肢体抽搐作痛，或有痛点，脉涩。治法：益气养营，活血通络方药：圣愈汤加减。熟地20克，当归12克，白芍12克，党参20克，黄芪18克，川芎8克，桃仁9克，红花6克，川牛膝6克。日1剂，水煎服。4 肝肾亏虚 主症：四肢萎软无力，腰膝酸软，不能久立，腿胫大肉尽脱，或伴头晕，视力减退，咽干耳鸣，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，补益肝肾方药：虎潜丸。龟甲15克，黄柏9克，知母12克，熟地20克，当归12克，白芍12克，锁阳10克，陈皮9克，狗骨20克（代虎骨），牛膝10克，干姜3克。日1剂，水煎服。5 气阴两虚 主症：四肢萎软无力，甚至肌肉萎缩，心悸气短，神疲乏力，舌苔薄白而干，脉细弱。治法：益气养阴通络。方药：黄芪桂枝五物汤加味。黄芪50,桂枝10,白芍15,生姜10,大枣10枚,仙灵脾、白术、桑枝各15,过山龙、肉苁蓉各20。麦冬10，川芎6克，鸡血藤20克。日1剂，水煎服。6 阴虚阳亢 主症：视物昏花，头晕耳鸣，急噪易怒，前额隐痛，或手部动作笨拙，走路不稳，发音不清，舌红苔薄黄，脉细数。治法：育阴潜阳，养血明目。方药：大补阴丸加味。醋龟甲15克，黄柏9克，知母12克，熟地20克，当归12克，女贞子12克，枸杞12克，沙苑子12克，秦艽12克，桑枝12克，杜仲12克，怀牛膝15克，灵磁石30克。日1剂，水煎服。7 肾阳亏虚 主症：下肢无力，甚至瘫痪，手足动作笨拙，肢体麻木不仁，畏寒肢冷，言语不清，视物昏花，尿频尿急，尿失禁，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：温补肾阳。方药：右归丸加味。制附子15克，肉桂3克，熟地30克，炒杜仲12克，山药12克，当归12克，枸杞12克，龟甲30克，全蝎6克。日1剂，水煎服。（四）口服免疫耐受治疗：口服抗原诱导系统性的免疫耐受很早就被认识到了。口服耐受是指口服蛋白抗原诱导机体系统性的针对该抗原的无反应状态。这种诱导免疫无反应的方法被应用于自身免疫性疾病动物模型的预防和治疗且效果显著,让研究者们看到了预防和治疗人类自身免疫性疾病的希望。过去10年来该领域广泛研究得出的结论是,激活免疫抑制功能和致克隆无反应或清除是口服耐受的两个作用机制。何种机制占主导地位,取决于使用的抗原剂量,小剂量时以激活免疫抑制为主,而大剂量时则主要发生克隆无反应或克隆清除7。虽然在风湿性关节炎、眼葡萄膜炎的临床治疗上取得了一定成果,但历时2年的口服髓鞘(mylo-ral)治疗MS的 期临床试验却未能成功8,提示虽然口服脱敏在动物模型中获得良好的效果,但在人类MS患者,口服耐受治疗法的效能(如导致对特异性抗原的低反应性)尚存有一定疑问,就目前而言,进入临床治疗实践仍有一定距离。当然,这一失败并不意味着对口服免疫耐受治疗策略研究的终止,目前已调整策略,研究仍在深入进行。（五）T细胞接种：T细胞接种实际上包括:(1)接种减活或灭活的同源或自体的自身反应性T细胞,如MBP特异性反应性T细胞疫苗;(2)接种TCR肽段疫苗。接种经照射灭活的MBP反应性T细胞可以诱导T细胞抗独特型的应答,该应答可以抑制循环中的MBP反应性T细胞。这种T-T细胞之间的反应被认为是通过对靶T细胞表面的TCR分子的识别引发的。独特型调节是一个重要的免疫网络,可以通过针对TCR独特型结构的反映来限制某一抗原特异性T细胞克隆的扩增,实现克隆清除。目前T细胞接种已被试验性地用于MS患者。临床试验显示,对临床复发率/恶化率、功能障碍评分、MRI评估的病灶表现都有中等程度的改善9。这一结果促进了对T细胞接种机制及临床应用的更进一步研究。最近认为10,T细胞接种治疗MS的机制,除了克隆清除或致细胞无反应外,疾病相关T淋巴细胞的Th1/Th2平衡转换也有可能与接种效应的机制有关。尤其是皮下接种自体的髓鞘反应性T细胞,为致敏MS患者以诱发调节性T细胞反应提供了一个稳定的、有效的方法,该方法可以抑制髓鞘反应性T细胞并使免疫反应转向Th2型。（六）Glatirameracetate及免疫诱导疗法：Glatirameracetate,又称copolymer-1(COP-1),是一种多肽混合物,含有4种氨基酸,包括有L-丙氨酸、L-谷氨酸、L-赖氨酸和L-酪氨酸,按一定浓度比混合而成。COP-1对MS的治疗机制尚不十分清楚,可能是因其结构类似髓鞘碱性蛋白(myelin-base,MBP),起着竞争性抑制MBP与MHC 类分子及T细胞受体(Tcellreceptor,TCR)结合的作用5,且COP-1的亲和性高于MBP。COP-1优先诱导Th2细胞的反应,经COP-1诱导过的T细胞群,虽事先未与MBP接触过,仍可与MBP发生反应,分泌IL-4、IL-6、IL-10等抑制性细胞因子。在 期临床试验中,接受COP-1治疗组较对照组,其年复发率、未复发人数及再次复发时间均有显著降低,EDSS评分亦有明显改善。观察结果显示,COP-1的可耐受性也很好。但在进展型MS患者的治疗试验中,却未能显示出差异有统计学意义,故目前COP-1只被推荐用于治疗缓解-复发型MS6。尚未见到COP-1与IFN-/的临床对照试验报告。但已明确与IFN-/不同,COP-1