3.21单磷酸阿糖腺苷治疗婴幼儿轮状病毒肠炎临床疗效观察(1).doc

单磷酸阿糖腺苷治疗婴幼儿轮状病毒肠炎临床疗效观察摘要研究目的：轮状病毒为双链RNA病毒，是世界范围内婴幼儿重症肠炎的主要病因，平均每年大约有200万儿童因轮状病毒感染住院、有44余万的儿童死于轮状病毒感染。1999年，唯一被批准上市的四价恒河猴轮状病毒疫苗因服用后肠套叠的发生率增高而被迫退出市场，阻碍了该病的预防。迫切需要积极有效的治疗方法以降低死亡率。既往认为轮状病毒感染仅局限于胃肠道，死亡原因是脱水和酸中毒，因此治疗措施主要为静脉和口服补液，不主张用抗轮状病毒药物。但最近研究发现轮状病毒可逃逸出胃肠道，通过血液循环到达全身组织器官，导致胃肠外感染;并在一些轮状病毒死亡患儿的胃肠外组织包括脑脊液、肝、肾等组织中检测到了轮状病毒抗原，推测病毒血症可能是导致死亡的另一重要原因;此外，重症轮状病毒肠炎患儿在症状消失后仍能长时间排毒，是重要的传染源;这些事实提示特异性抗轮状病毒治疗的必要性。但目前尚无有效的抗轮状病毒的药物。单磷酸阿糖腺苷韦是具有广谱抗病毒活性的核昔类化合物，可高效抑制DNA病毒，治疗婴儿巨细胞病毒相关性疾病有特异疗效、安全性高，对部分RNA病毒有抑制作用，而对轮状病毒的作用尚不清楚。有报道单磷酸阿糖腺苷治疗轮状病毒肠炎可提高治愈率、缩短病程。本研究通过随机对照试验及大便轮状病毒排泌情况的动态观察以进一步证实单磷酸阿糖腺苷对轮状病毒的抑制作用。研究方法：根据研究要求，设立轮状病毒肠炎患儿 110例，病例来源于2014年9月2015年3月我院儿科门诊及病房病人。1.对象和分组：选择年龄在6月2岁，病程2天以内、具有典型症状、大便轮状病毒抗原阳性的患儿共110例作为研究对象，按入院先后顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组予单磷酸阿糖腺苷针剂5-10mg/kg.d，加入1/2张葡萄糖盐溶液100ml中静滴，维持1小时以上，一日一次，连用3天;对照组不用任何抗病毒药物，两组其他治疗措施相同。试验结束后，未完成相关检查或治疗、观察期间再次发生腹泻者被剔除。2.方法：治疗前用ELISA方法检测大便轮状病毒抗原，并行大便细菌培养、电解质、血气分析、肿瘤坏死因子(TNF)等检测。对治疗前后的症状进行评分，记录所有症状持续的时间。治疗3天后复测TNF及大便轮状病毒抗原，轮状病毒阳性者出院后由患儿家长每天留取大便于清洁的玻璃瓶中，编号密封保存，3-5天集中检测一次，直至转为阴性。用SPSSll.0进行统计分析，根据情况选用t检验和卡方检验，对影响大便排毒的因素用Logistic多元回归分析。研究结果：剔除20例，最中进入分析的病例110例，其中治疗组52例， 对照组58例。治疗前两组一般资料包括体重、年龄、病程及症状评分、脱水程度、主要的实验室检查等经统计学处理差异无显著性(p0.05)，两组具有可比性。1.疗效比较：总有效率治疗组和对照组分别为88.1%和83.1%，差异无显著性(p0.05)。2.治疗后两组症状评分：治疗组和对照组分别为2.151.21分和2.291.38分，差异无显著性(p0.05)。3.主要症状持续时间比较：治疗组发热、呕吐、腹泻持续时间分别为13.765.43h、13.905.76h、4.381.95d;对照组分别为17.017.39h、14.687.18h、4.972.13d，差异均无显著性(p0.05)。4.TNF的比较：治疗前两组分别为3.360.97ng/ml和3.131.22ng/ml，差异无显著性;治疗3天后，治疗组为2.341.17ng/ml，与对照组3.080.89ng/ml相比差异显著(P0.05)。5.大便排毒情况：治疗前2组患儿细胞因子均升高，其差异无统计学意义；治疗后治疗组细胞因子IFN-较对照组升高，TNF-均较对照组明显降低，均有显著性差异。治疗3天后大便轮状病毒抗原转阴率治疗组和对照组分别为33.1%和14.3%，差异显著(p0.05)，平均排毒时间分别为12天和19天，治疗组排毒时间平均缩短7天。6.大便排毒的影响因素分析：以治疗后一周时大便轮状病毒转阴情况为准，将治疗方案、体重、病程、年龄、治疗前症状评分作为逐步回归的变量，最后只有治疗方案引进模型，多元回归分析表明单磷酸阿糖腺苷是影响排毒的主要因素。7.胃肠外合并症及转归：合并症包括下呼吸道感染、心肌炎、高热惊厥等，治疗组l例，对照组9例，治疗组胃肠外合并症发生率低于对照组(p0.05), the two groups were comparable. 1 Comparison of curative effect: the total effective rate of treatment group and control group were 88.1% and 83.1%, respectively, there was no significant difference (p0.05). Two after treatment, the symptom scores of 2 groups: the treatment group and the control group were 2.15 + 1.21 and 2.29 + 1.38 respectively, the difference was not significant (p0.05). 3. The main symptom duration: treatment group, fever, vomiting, diarrhea duration were 1.376 + 5.43h, 13.90 + 5.76h, 4.38 1.95d; control group respectively 17.01 + 7.39h, 14.68 + 7.18h 4.97 + 2.13d, the differences were no significant (P 0.05). 4.TNF comparison: the two groups before treatment were 3.36 + 0.97ng/ml and 3.13 + 1.22ng/ml, the difference was not significant; after 3 days treatment, the treatment group was 2.34 + 1.17ng/ml, and the control group was significantly different (P 0.05) compared with the control group of 3.08 + 0.89ng/ml. 5. Detoxification stool: treatment group with cytokines were increased, the difference without statistical significance; after treatment, the treatment group of cytokine IFN - increased compared with the control group, TNF alpha were significantly decreased as compared with the control group. there were significant differences. Treatment after 3 days of fecal wheel shaped virus antigen negative rate in the treatment group and the control group was 33.1% and 14.3%, respectively. Significant difference (P 0.05) and average drainage time were 12 and 19 days, the treatment group detoxification shorten the average time of 7 days. 6. Bowel detoxification of influencing factors analysis: one week after treatment stool rotavirus negative for and treatment scheme, weight, age, course of disease, treatment, the score of symptoms as stepwise regression variables, finally only the treatment program is the introduction of model, multiple regression analysis table Ming single vidarabine phosphate is the main factors affect the detoxification. 7 gastrointestinal complications and outcome: the complications included lower respiratory tract infection, myocarditis, febrile seizures, l cases in the treatment group, 9 cases in the control group, the incidence of gastrointestinal complications in the treatment group was lower than that of the control group (p10次/日（）大大便性状状成形（）糊状便（）稀糊便（）水样便（）大便量正常少（）中（）多发热无发热39呕吐无呕吐偶尔呕吐食后即吐频繁呕吐表2 小儿轮状病毒肠炎主症积分次症0分1分腹痛无（）有（）饮食改变无（）有（）精神改变无（）有（）口渴无（）有（）小便量无（）有（）咳嗽无（）有（）流涕无（）有（）次证积分大便常规大便轮状病毒血常规总积分1.3治疗方法实验分组：取随机数字表中第6-10行的数字，规定逢奇数归为治疗组即单磷酸阿糖腺苷组，偶数归为对照组，按入院先后顺序随机分配。对照组：采用常规治疗包括常规补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，纠正脱水、退热、调整肠道微生态药等治疗。治疗组：在对照组基础上加用注射用阿糖腺苷5-10mg(kg日)，静滴，滴注时间1 小时以上，1 次/日，疗程 5天。对大便次数、性状、呕吐、发热等情况每天进行病情评估 1 次；治疗前及治疗后5天查血清及大便细胞因子IFN-、TNF-。治疗组予单磷酸阿糖腺苷510mg/kg/d，加入1/2张葡萄糖盐溶液100ml中静滴，维持l小时以上，一日一次，连用3天;对照组不用任何抗病毒药物。两组其他治疗措施包括口服思密达、补液、纠酸、合理饮食等相同8。治疗3天无效的患儿不再用单磷酸阿糖腺苷，主要采用支持治疗和饮食指导、中药止泻等综合措施，避免应用其他抗病毒药物。1.4观察指标治疗前大便轮状病毒抗原、电解质、血气分析、肿瘤坏死因子(TNF)、血常规、大便培养、心电图等。记录入院时和治疗后所有症状，包括持续的时间和程度，直至所有症状消失。治疗期间， 密切观察患儿脱水纠正情况， 每日2次监测体温变化，并记录患儿大便的次数、性状和便量。按照中国腹泻病诊断治疗方案制定的标准， 治疗72内， 大便次数和性状恢复正常， 全身症状消失者为显效大便次数、性状及全身症状明显改善者为有效大便次数、性状及全身症状均无好转甚至恶化为无效。观察用单磷酸阿糖腺苷后的不良反应，疗程结束后复查血常规，观察白细胞和血小板的变化。观察所有患儿大便轮状病毒转阴的时间。于治疗后第3天复测大便RV，阳性者此后每天收集大便检测，直至转为阴性。观察时间最长达一个月9。1.5症状评分为更好地反应病情，参考王卓英的方法分别对治疗前和治疗3天后患儿的情况评分(表3)，最高分13分。表3症状评分标准项目0123发热无有-呕吐（次/天）无33-5频繁咳嗽无有-大便性状正常稀糊便水样-大便次数（次/天）23-55-1010脱水程度无轻中重1.6实验材料、标本收集和操作方法1）实验材料和仪器：轮状病毒ELISA RV-Ag一步法试剂盒，美国TPI公司产品，敏感性95%，特异性98%;碘-肿瘤坏死因子放射免疫分析药盒，北京北免东雅生物技术研究所提供，灵敏度：0.3ng/m1，精密度：批内变异系数5%，批间变异系数0.05)，具有可比性(表4)。大便培养76份，均未见细菌生长，菌群失调25例。表4两组一般资料和实验室检查比较项目治疗组对照组检验值P病例数目5258体重(x士s，kg)9.82士1.019.59士1.19t=0.8770.38年龄(x士s，月)10.07士3.5410.30士3.43t=0.3250.71发热(有/无)35/1740/18x2=0.1120.73性别(男/女)31/2136/22x2=0.9260.33脱水(I/)27/16/936/15/6x2=0.0060.93呕吐(有/无)31/2139/19x2=0.7380.39酸中毒(有/无)23/2925/35x2=0.0520.82病程(1/1-2，天)17/3519/37x2=0.5180.47低钾血症(有/无)27/2533/25x2=0.3110.562.2治疗前后两组症状评分比较治疗前症状评分经统计学处理无显著差异(P0.05)，进一步提示两组病情程度相似，具有可比性(表5)。治疗后第3天评分均较治疗前显著下降，治疗组低于对照组(2.29分)，但统计学处理无显著性差异(P0.05)。表5治疗前后症状评分比较(xs，分)分组n治疗前治疗后治疗组528.051.252.151.21对照组587.871.482.291.38注：t治疗前=0.571，P0.05;t治疗后=0.478， P0.052.3两组疗效比较疗程结束后治疗组有效率88.1%，对照组83.1%，经统计学处理， x2=0.365，P0.05，提示两组疗效无显著差异(表6)。表6两组疗效对比(例)组别例数显效有效无效总有效率/%治疗组5218241088.1对照组5815311283.12.4主要症状持续时间比较发热、呕吐、腹泻等症状持续时间治疗组均短于对照组(表7)，但差异不显著(P0.05)。表7各主要症状持续时间对比(xs)症状治疗组对照组tP呕吐/h13.905.7614.687.180.4180.05发热/h13.765.4317.017.391.6930.05腹泻/d4.381.954.972.131.2520.052.5治疗前后两组TNF比较治疗前两组TNF水平差异不显著(P0.05)，但治疗后单磷酸阿糖腺苷组显著低于对照组(P0.05)(表8)。表8 治疗前后两组TNF比较(xs，ng/m1)分组n治疗前治疗后治疗组523.360.972.341.17对照组583.131.223.080.89注：t治疗前=0.894，P0.05;t治疗后=2.325， P0.052.6 治疗前后两组IFN-比较治疗组IFN-含量均较对照组明显升高, 存在显著差异，治疗前后比较血清IFN-含量明显降低(P0.05;t治疗后=0. 894， P0.052.7大便排毒情况疗程结束后治疗组32.3%的患儿轮状病毒转为阴性，而对照组转阴率仅为14.3%，差异显著(P0.05)。3周后治疗组已全部转阴，对照组仍有4例呈阳性(表10)。平均排毒时间治疗组12天，对照组19天，治疗组排毒时间缩短7天。表10治疗后大便RV转阴情况(例，%)分组例数3天7天14天3周治疗组5216(32.3)27(61.8)36(88.2)52(100)对照组5811(14.3)20(30.9)33(66.7)55(91.0)注：x23天=4.72，P0.05; x21周=6.11， P0.05；x22周=4.536， P0.05。2.8大便排毒的影响因素分析以治疗后一周内大便轮状病毒转阴的情况为准，对影响排毒的可能因素进行Logistic多元回归分析。应变量为轮状病毒检测结果(1=阴性，0=阳性)，进入逐步回归的变量包括治疗方案x1(1=单磷酸阿糖腺苷治疗，0=空白对照)、体重x2、病程x3、年龄x4、病情(治疗前症状评分)x5等，选择进入的标准为0.05，剔除的标准为0.1，最后只有治疗方案引进模型(见表11)。表11 Logistic多元回归分析结果表变量回归系数标准误自由度Pxl1.2650.55010.012x20.2670.26010.305x3-0.0140.56610.981x4-0.0650.09210.478x5-0.1580.16010.324常熟-1.222.48010.623注：方程中变量检验情况列表显示，只有治疗方案x1有意义2.9转归及胃肠外合并症所有患儿均在20天内痊愈，无l例死亡。治疗组未发现迁延性腹泻的患儿，而对照组有2例，经饮食控制和中药治疗后痊愈，腹泻时间分别为17天和20天。治疗后治疗组胃肠外合并症1例，发生率2.94%(1/34)，对照组9例，发生率20.45%(9/52)(表12)，入院时已存在的胃肠外合并症不记入其中。采用Fisher精确概率法进行统计学处理，结果P=0.20(0.05)，治疗组胃肠外合并症的发生率低于对照组。表12两组胃肠外合并症发生情况(例)分组例数下呼吸道感染心肌炎惊厥总计治疗组521001对照组5871192.10不良反应单磷酸阿糖腺苷组未见皮疹、呕吐加重、恶心等副作用，治疗后血小板和白细胞均在正常范围。3.讨论3.1新生儿轮状病毒肠炎概述轮状病毒(Rotavirus RV)是婴幼儿重症腹泻最常见的病原。最新流行病学统计显示：1986年2000年间，全球5岁以下儿童中每年因患轮状病.毒肠炎住院者达200万人、平均死亡人数达44万。我国也是轮状病毒感染主要流行地区。多年来，WHO将轮状病毒肠炎纳为全球重点防治的疾病之一，尤其致力于疫苗的研究，但结果并不理想，1998年唯一被批准在美国上市的恒河猴轮状病毒4价疫苗(RRV-TV)，由于发现在服用该疫苗第一剂或第二剂后肠套叠的发生率增高而于一年后被迫停止使用15。深入研究轮状病毒感染的发病机制，对开发和研究高效疫苗及寻求特异的治疗方法有极其重要的意义。小儿轮状病毒肠炎是儿科的常见病，多发病，秋冬季多见，起病急，进展快，易引起水电解质酸碱平衡紊乱， 目前尚无特效药物治疗。小儿轮状病毒肠炎的主要病原是轮状病毒， 6个月-2岁的小儿发病率高， 轮状病毒肠炎的致病机制是病毒侵人肠道后， 在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死， 其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落， 遗留不规则的裸露病变， 致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损， 肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻16。同时， 发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低， 使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高17。微绒毛破坏亦造成载体减少， 上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失。婴幼儿轮状病毒肠炎的发病机制非常复杂，取决于病毒和宿主的多种因素。目前对免疫学特性，尤其细胞因子的研究相对较少。轮状病毒感染机体后， 主要侵犯小肠黏膜上皮细胞， 使上皮细胞绒毛变短、萎缩、黏膜固有层炎细胞浸润。据文献报道在这一过程中多种细胞因子共同参与轮状病毒感染的免疫应答及调节。如TNF-、IFN-、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等18。轮状病毒分为 A-G四个亚群， A群是婴幼儿急性腹泻的主要原因. 轮状病毒肠炎患儿以发热、 呕吐、 腹泻为主要临床表现， 呕吐常发生于病初 1 2天 ， 随后出现腹泻， 大便次数多、 量多、水分多， 黄色水样或蛋花汤样便， 带少量粘液， 无腥臭味， 常并发脱水、 电解质紊乱、 酸中毒19。A组轮状病毒是婴幼儿急性胃肠炎中最常见的病原之一，1973年由澳大利亚学者BIShop在胃肠炎患者的十二指肠豁膜的超薄切片中发现。轮状病毒主要通过粪-口传播，也可通过飞沫传播，患儿是主要的传染源，10个病毒颗粒即可使易感者发病，而患儿每升大便中可排出100万个轮状病毒颗粒，因此轮状病毒感染极易形成大规模流行。轮状病毒肠炎是严重危害小儿健康的重要疾病，在发展中国家发病率和病死率均较高，故WHO将其纳为全球重点防治的疾病之一20。我国从1978年起陆续有各地流行的报道，赵锦铭等的调查显示我国大约40.9%的小儿腹泻为轮状病毒肠炎，其中A组轮状病毒占99.6%，可见轮状病毒同样是我国婴幼儿急性胃肠炎的主要病原，发病主要集中在每年的秋冬季21。由于目前尚无安全有效的疫苗来预防轮状病毒肠炎，因此寻求有效的治疗方法有重要意义。婴幼儿轮状病毒性肠炎的临床表现为：潜伏期通常为23天。起病急，主要临床表现为腹泻，排黄色水样便，无黏液及脓血，量多，一般510次/天，重者超过20次/天。多数伴有发热，体温在37.939.5。30%50%病儿早期出现呼吸道症状。成人感染者发热及呼吸道症状较儿童少22。其他伴发症状有腹胀、腹鸣、腹痛和恶心、呕吐等。成人轮状病毒感染可有全身乏力、酸痛、头晕、头痛等症状。腹泻重者可发生等渗性脱水、代谢性酸中毒和电解质紊乱。体弱、老年人及接受免疫抑制剂治疗患者的症状较重。轮状病毒感染引起的腹泻病程较短，一般35天，多数具有自限性。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻。还可能引发少数并发肠套叠、胃肠出血、过敏性紫癜、Reye综合征、脑炎、溶血性尿毒症综合征、DIC（弥漫性血管内凝血）等23。临床检测方式为：1.血常规。白细胞总数多数正常，少数略为增多，细胞分类中可有淋巴细胞增加。粪便检查：外观为黄色水样稀便，无黏液脓血，镜检多无异常。2.粪便中病毒、病毒抗原检测。（1）电子显