急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治.doc

急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治1.恶性肿瘤(结、直肠癌等)恶性肿瘤结、直肠癌有便血者占5390，致急性大出血者占35。偶见平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。小肠恶性肿瘤比较少见。腹腔或腹膜后恶性肿瘤侵犯小肠、直肠致出血。2.良性肿瘤良性肿瘤肠道海绵状血管瘤、脂肪瘤、绒毛状乳头状瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等可导致出血。3.息肉直肠息肉或结肠多发息肉如继发感染、带蒂息肉脱落时，可致出血，约占急性出血的712。4.肠道炎症性病变肠道炎症性病变以溃疡性结肠炎等最常引起结肠出血，大出血发病率为1.14.0。出血性坏死性小肠炎、钩虫性肠病、肠伤寒、肠结核、血吸虫病、阿米巴痢疾等亦偶有出血。5.憩室病Meckel憩室因卵黄管退化不全所致，因憩室内有异位胃黏膜及胰腺组织，造成腐蚀，产生溃疡出血。小肠及结肠憩室多因并发梗阻感染而出血。6.先天性肠道血管病包括肠道血管发育不良、血管瘤、遗传性毛细血管扩张等，其中结肠毛细血管扩张症、动静脉畸形占老年下消化道出血的50。7.子宫内膜异位症育龄妇女以月经相关的周期性腹痛、便血为特征。直肠、乙状结肠受累约占7590，小肠偶有发病。8.缺血性肠病中老年人动脉硬化、心功能不全、创伤、低血容量等，使肠道供血不足，严重时可致肠段缺血坏死，常有腹痛、腹泻和直肠出血。9.肠套叠婴幼儿多见，中老年人肠道占位性病变亦可形成慢性套叠，一般在套叠后812小时排出血便，多呈果浆样大便。10.放射性肠炎多因放射线治疗半年左右肠壁血管改变，继发血管栓塞，溃疡形成后出血。11.药物相关性出血性大肠炎长期使用：非甾体抗炎药，如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛等；激素类药，如肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素；血管加压素；中草药，如蜈蚣、朱砂、乳香等偶有合并出血。12.全身性疾病常见的有：血液系统诸如各种类型的白血病、紫癜病、血友病、再生障碍性贫血等。传染病，如流行性出血热、钩端螺体病、艾滋病。维生素缺乏症，如维生素K缺乏症。中毒和严重感染，如食物中毒、败血症、肝病和尿毒症后期等。13.肛管直肠疾病痔,肛裂直肠脱垂等 病案举例及分析例 1:男性 ,青年农民,有不洁饮食史,便血 1周 , 每次解血便约 200300ml ,45次/d,偶见肛门便时滴血,在当地医院做肛门镜见3,7,9,11点痔上下静脉丛充血并脱出肛门外,其中9点痔上静脉丛黏膜破溃出血,予以行混合痔外剥内扎术,术后20天仍肛门反复出血,每次解血便仍约 200350ml ,查肠镜未见异常,患者认为是当地医院医生手术失败,要与当地医院打官司,转而到我院就诊.在我院做肛门镜见3,7,9,11点痔上静脉丛无充血,痔黏膜未见明显出血,查胃镜,肠镜未见异常.诊断:?检查?肠伤寒?肠结核?无稽留热 ,无缓脉 ,肥达氏反应阴性 ,胸片:正常.抗结核抗体(-),PPD(-).进一步检查:行腹腔动脉选择性造影 ,提示回肠末端有一球状出血肿物。剖腹探查为回肠末端有球形肿块 ,作局部切除 ,剖开肿块为一出血坏死组织 ,病理报告为肠伤寒伴出血。诊断:1.肠伤寒伴出血2.混合痔出血分析:肠伤寒在5060年代为常见肠道传染病 ,肠穿孔为常见并发症 ,合并大出血较为罕见 ,典型的病例诊断不困难,肥达氏反应约有 15 %为阴性 ,尤在早期病例 ,肥达氏反应未必阳性 ,缓脉、热型均可因大出血而失去其典型特征 ,但一般都有较长时间的胃肠道症状 ,有别于其它急性出血性病变。因此,一旦发生大出血 ,宜早期剖腹探查,较大范围切除病变肠段为积极手段。切除病变肠管及出血溃疡灶 ,以达到彻底止血的目的 ,并消除可能引起再出血的病理因素 例 2:男性 , 45岁 ,无痛性血便 2周 ,每次解血便约 3050ml, 偶见肛门便时滴血,在当地医院做肛门镜见3,6,9,10点痔上下静脉丛充血并脱出肛门外,其中6点痔上静脉丛黏膜破溃出血,予以行混合痔外剥内扎术,术后18天仍肛门反复出血,每次解血便仍约 2050ml ,查肠镜未见异常,患者也认为是当地医院医生手术失败,要与当地医院打官司,转而到我院就诊.仔细追问病史:患者大便呈偶果酱样,偶伴有低热、并伴有消瘦、贫血,查体:脐右下轻压痛 ,可扪及界限不清包块 ,血沉 40mm/ h ,胸片未见明显异常。诊断 :小肠肿瘤 ?检查:?进一步检查:行剖腹探查 ,探查末段回肠可见 5cm 5cm 7cm大小包块 ,四周粘连 ,肠系膜淋巴结肿大 ,切除肿块及淋巴结活检 ,病理报告为肠结核 ,予抗结核治疗后痊愈。分析:肠结核常为肺结核的并发症 ,亦可在肺结核治疗后发生或单独发生 ,临床上常分为溃疡型和增殖型肠结核。病变多在回盲部 ,有或无肺结核的全身慢性症状,其腹痛、腹泻、腹胀、包块不全梗阻等体征可不明显。X线胸片可正常 。并发大出血 ,肠穿孔、梗阻时须行手术剖腹探查以明确诊断。 例3:男性 , 35岁 ,肛门便时滴血1周 ,在当地医院做肛门镜见3,7,9,10点痔上下静脉丛充血并脱出肛门外,其中7点痔上静脉丛黏膜破溃出血,予以行混合痔外剥内扎术,术后25天仍肛门反复出血,每次解血便仍约 2050ml ,查肠镜未见异常,患者也认为是当地医院医生手术失败, 转而到我院就诊.查体 :脉搏 100次/ min ,血压 90/ 60mmHg ,轻度贫血 ,心肺无殊 ,腹平软肝脾末及 ,脐周压痛 (+ + + ) ,反跳痛 (-) ,Hb85g/L,大便常规 RBC (+ + + ) ,OB (+).查胃镜,肠镜未见异常.诊断 :肠套叠 ?检查:?进一步检查:经稀钡灌肠造影排除肠套叠 ,仔细追问病史:有急性钩虫感染史 ,偶有轻度腹痛并伴水样血便.经多次化验大便常规 :潜血阳性 ,查得钩虫卵阳性,遂以驱虫治疗出血停止。分析:钩虫感染引起消化道少量出血 是农村病人慢性贫血常见原因 ,并发大出血较为少见 ,急性钩虫感染常有明确疫源接触史 ,有皮肤感染症状 ,反复作大便检查可得钩虫卵阳性 ,即可明确诊断 ,无其它外科急腹症状及体征时 ,试行驱虫治疗即可见效。 出血定位的可应用的方法: 红细胞标记扫描，蚀态硫扫描，血管造影，结肠镜。蚀态硫扫描与红细胞标记扫描两者的不同点:蚀态硫扫描能够迅速完成并能识别出1mlmin这样微量的出血。放射性蚀态硫能够迅速被肝脏及脾脏清除，如果出血在肝曲或牌曲，出血部位会模糊不清。本试验在注射放射性核素后20min内完成。 红细胞标记扫描在红细胞标记后需延迟3060min。本试验检出05mlmin的出血量。因标记的红细胞存在于患者的全身，当患者出血为间断性时，可帮助识别出血来源。本试验至少需要2h完成。血管造影在评价出