专家讨论会5-指南解读

2007年 IDSA/ATS成人 CAP诊治指南及 2006年中华医学会 CAP指南解读 主 要 内 容 CAP病原学状况 两指南 CAP常见病原体 两指南病原体相似及不同点 国内、外耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况 抗菌药物推荐经验治疗 IDSA/ATS指南推荐 CAP经验抗菌治疗 不同 CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 对大环内酯类药物的推荐 对氟喹诺酮类药物的推荐 CAP病原学状况 IDSA/ATS指南 CAP常见病原体 注意： 来源于最近一些研究的数据总和。 ICU：重症监护病房 a：流感病毒 A和 B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者 住院患者 （非 ICU） 住院患者 （ ICU） 病 原 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 a 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒 a 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 发生频率依次降低 青壮年、无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 需入住 ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 病 原 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 中华医学会指南 CAP常见病原体 两指南中 CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌 在国内外 CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体 在 CAP中均占有重要地位 轻症 CAP最常见的病原为 肺炎链球菌 、 肺炎支原体、肺炎衣原体 和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为 肺炎链球菌 在年龄 50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中， 肺炎支原体 感染最常见 住院及 ICU重症 CAP患者 中， 军团菌 感染不容忽视 两指南中 CAP病原体主要不同点 IDSA/ATS指南 中华医学会指南 门诊患者 （中华医学会指南分为： 青壮年、无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者） （门诊患者未分组） （门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 呼吸道病毒 为常见病原体 呼吸道病毒 非常见病原体 住院非 ICU患者 有口咽部定植菌 呼吸道病毒 强调混合感染，包括厌氧菌感染 呼吸道病毒 住院 ICU患者 无分组 肺炎支原体不是常见病原体 根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、 B两组 有肺炎支原体感染 国外耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况 IDSA/ATS指南 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无 DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得 DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少 Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339. 我国耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况 中华医学会指南 我国成人 CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在 20左右 （最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上 （最新？），且多呈高水平耐药 赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志， 2003， 6： 325 327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志， 2004， 27： 155 160 2005.9-2006.9我国 9 家医院 413肺炎链球菌对青霉素耐药性 0102030405060708090100北京协和医院北京医院 北京-301广州上海-RJ上海-ZH武汉 沈阳 杭州AllPen R Pen I Pen S 51.6 23.5 24.7 最新资料 :我国肺炎链球菌耐药高达 48.4% 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国 CHINET：超过 70% 2005年升至 83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003 2004年： 75% 王辉 , 等 .中华检验医学杂志 .2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17. 推荐抗菌药物治疗 IDSA/ATS门诊 经验性抗菌素治疗 1、既往体健且前 3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前 3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（ 莫西沙星、吉米沙星 或 左氧氟沙星 750mg） 内酰胺类联合大环内酯类 3、对大环内酯类具高耐药性（ MIC16ug/mL ）肺炎链球菌感染率较高（ 25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上 第 2点 中所列举的可选药物 门诊患者分三类： 住院非 ICU病人的治疗 作用于呼吸道的 氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类 住院 ICU病人的治疗 内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林 -舒巴坦钠） 联合阿奇霉素 或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南） IDSA/ATS住院 经验性抗菌素治疗 不同 CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南 轻度 CAP 儿童研究表明，治疗由 肺炎支原体 感染引起的轻度 CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非 ICU患者 ,推荐 内酰胺类联合大环内酯类 或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院 ICU患者 ，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和 军团菌的效果 以上表明， CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 大环内酯类药物是否可单用治疗 CAP IDSA/ATS指南 门诊治疗 CAP： 仅推荐在既往 体健且前 3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在 DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非 ICU：推荐 内酰胺类 联合大环内酯类 治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗 住院 ICU ：推荐 内酰胺类 联合阿奇霉素 治疗 新指南 更强调对重症 CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗 大环内酯类药物是否可单用治疗 CAP 中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致 CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合 与 IDSA/ATS 指南一致 指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南 门诊一类 、 二类患者及 住院非 ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗： 莫西沙星、吉米沙星或 左氧氟沙星 750mg 住院 ICU患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合 内酰胺类治疗 早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南 左氧氟沙星推荐剂量为 750mg ，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对 750mg左氧氟沙星的耐受性较差， 应用时当引起注意 重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药 加拿大耐药监测 左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药 加拿大连续近 20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。 Canadian Bacterial Surveillance. Network, July 20. 2004. 应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南 指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Chen DK et