酒精性肝病-2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第 19 次课 授课时间 2010年 6月14 日 第1节课 教案完成时间 2010年6月 8 日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像5年制本科年 级2007授课方式大班课学时1授课题目（章，节）第十二章 脂肪性肝病 第二节 酒精性肝病基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。2、主要参考书：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。3、相关网站：/；/教学目标与要求：1、了解酒精性肝病的发病机制及病理。 2、熟悉酒精性肝病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 3、掌握酒精性肝病的肝功能改变和发病的危险因素。教学内容与时间分配： 酒精性肝病的概念（2分钟）、病因及发病机制（6分钟）、病理（6分钟）、临床表现（6分钟）、实验室检查（8分钟）、诊断与鉴别诊断（6分钟）、治疗（6分钟）。教学重点与难点：教学重点：酒精性肝病的肝功能改变和发病的危险因素。教学难点：酒精性肝病的发病机制。教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第二节 酒精性肝病酒精性肝病(alcoholic liver disease)是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。本病在欧美等国多见，近年我国的发病率也有上升。据一些地区流行病学调查发现我国成人的酒精性肝病患者患病率为4左右。病因和发病机制饮酒后乙醇主要在小肠吸收，其中90以上在肝内代谢，乙醇经过乙醇脱氢酶（ADH)、肝微粒体乙醇氧化酶系统(MEOS)和过氧化氢酶氧化成乙醛。血中乙醇在低至中浓度时主要通过ADH作用脱氢转化为乙醛；血中乙醇在高浓度时，MEOS被诱导，在系统催化下，辅酶(NADPH)与O2将乙醇氧化为乙醛。形成的乙醛进入微粒体内：乙醛脱氢酶(ALDH)作用脱氢转化为乙酸，后者在外周组织中降解为水和CO2。在乙醇脱氢转为乙醛、再进而脱氢转化为乙酸过程中，氧化型辅酶(NAD)转变为还原型辅酶(NADH)。乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及下列多种机制：乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛蛋白加合物(acetaldehydeprotein adducts)，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫应，导致肝细胞受免疫反应的攻击；乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；乙醇MEOS途径中产生活性氧对肝组织的损害；乙醇代谢过程消耗NAD而使NADH增加，导致依赖NAD的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内代谢的紊乱能是导致高脂血症和脂肪肝的原因之一；肝脏微循环障碍和低氧血症，长期大量饮酒者血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流减少、血流动力学紊乱、氧供减少，以及酒精代谢氧耗增加，进一步加重低氧血症，导致肝功能恶化。增加酒精性肝病发生的危险因素有：饮酒量及时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎；遗传易感因素：被认为与酒精性肝病的发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确定。日本人和中国人ALDH的同工酶有异于白种人，其活性较低，饮酒后血中乙醛浓度很快升高而产生各种酒后反应，对继续饮酒起到自限作用；性别：同样乙醇摄人量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内ADH含量较低有关；其他肝病(如乙型或丙型肝炎病毒感染)可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重。病理酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。 酒精性脂肪肝 乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。根据脂肪变性范国可分为轻、中和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。酒精性肝炎、肝纤维化 肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体(Mallory小体)为酒精性肝炎的特征，严重的出现融合性坏死和(或)桥接坏死。窦周细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。酒精性肝硬化 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。酒精性肝硬化临床表现患者的临床表现因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关，患者可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征。酒精性脂肪肝一般情况良好，常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。患者有长期饮酒史。酒精性肝炎临床表现差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期(数周至数月)大量饮酒后，出现全身不适、食欲不振、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有发热(一般为低热)，常有黄疸，肝大并有触痛。严重者可并发急性肝功能衰竭。酒精性肝硬化发生于长期大量饮酒者，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，可以门脉高压为主要表现。可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。实验室及其他检查 (一)血象及生化检查酒精性脂肪肝可有血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(AIT)轻度升高。酒精性肝炎具有特征性的酶学改变，即AST升高比ALT升高明显，ASTALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500IUL，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。r谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)和平均红细胞容积(MCV)等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病(二)影像学检查 B型超声检查可见肝实质脂肪浸润的改变，多伴有肝脏体积增大。CT平扫检查可准确显示肝脏形态改变及分辨密度变化。重度脂肪肝密度明显降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于1，诊断准确率高。(三)病理学检查肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。但很难与其他病因引起的肝脏损害鉴别。诊断和鉴别诊断饮酒史是诊断酒精性肝病的必备依据，应详细询问患者饮酒的种类、每日摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。目前酒精摄入的安全阈值尚有争议，我国标准为：有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性40gd，女性20gd；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80gd。酒精量换算公式为：酒精量(g)饮酒量(m1)X酒精含量()X08。单纯饮酒不进食或同时饮用多种不同的酒容易发生酒精性肝病。 酒精性肝病的诊断思路为：是否存在肝病；肝病是否与饮酒有关；是否合并其他肝病；如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段；可根据饮酒史、临床表现及有关实验室及其他检查进行分析。必要时肝穿刺活组织检查可确定诊断。 本病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化进行鉴别。酒精性肝病和慢性病毒性肝炎关系密切，慢性乙型、丙型肝炎患者对酒精敏感度增高，容易发生酒精性肝病；反之，酒精性肝病患者对病毒性肝炎易感性也增加。治疗(一)戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝；戒酒46周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。彻底戒酒可使轻、中度的酒精性肝炎临床症状、血清转氨酶升高乃至病理学改变逐渐减轻，而且酒精性肝炎、纤维化及肝硬化患者的存活率明显提高。但对临床上出现肝功衰竭表现(凝血酶原时间明显延长、腹水、肝性脑病等)或病理学有明显炎症浸润或纤维化者，戒酒未必可阻断病程发展。(二)营养支持长期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的热量，故蛋白质和维生素摄人不足引起营养不良。所以酒精性肝病患者需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素(如维生素B、C、K及叶酸)。(三)药物治疗多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。美他多辛(metadoxine)有助于改善酒精中毒。糖皮质激素用于治疗酒精性肝病尚有争论，但对重症酒精性肝炎可缓解症状，改善生化指标。其他药物(如S腺苷甲硫氨酸)有一定的疗效。(四)肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒36个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。预后酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可完全恢复。酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可恢复，主要死亡原因为肝功能衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或