消化科常见疾病诊治常规手册.doc

一.消化科病人入院检查常规血Rt + BG + ESR尿Rt便Rt + OB幽门螺杆菌多肽检测肝功全套生化C11 PT+APTT生化C1乙肝五项 丙肝抗体HIV抗体RPR（梅毒测定） AFP + CEACA199+CA125 ECG（申请心电图）腹部B超(申请病房彩超，备注：肝胆胰脾肾)胸片（申请X线，备注：胸部正侧位）危重病人随时急查以下三大常规：血气分析 ECG 申请床边胸片目的：及时了解心肺功能情况和人体内环境，从而判断病情严重程度，有助于判断预后！二. 结肠、胃息肉电灼术入院检查常规血Rt + BG 尿Rt 便Rt + OBPT+APTT生化C6乙肝五项 丙肝抗体HIV抗体RPR（梅毒测定） AFP + CEACA199+CA125 ECG腹部B超胸片注意：息肉直径0.8cm者，电灼时可能找不到息肉，上次活检后有可能消失，术前签字时告知患者家属，签字证明。否则，有些家属和病人不理解，误认为花钱受罪没治病！三、疾病的专项检查1.非食管静脉曲张破裂出血血Rt + ESR + 网织红细胞计数胃镜（原则上入院2天内急做，及时查明出血灶）监测Hb,1-2次/周2.食管静脉曲张破裂出血CT + 门脉显像监测血Rt （稳定后复查1-2次/周）监测肝功全套生化C6 1-2次/周 监测腹水 B超3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病HbsAgMRCP腹部CT4.急性胰腺炎AMY 连测3天腹部CTMRCP 目的：1. 判断胰腺炎严重程度 2. 寻找病因5.腹水待查腹水常规（多次）腹水生化腹水病理（多次）胃镜结肠镜腹部CT + 盆腔CTPPD6.腹泻患者便Rt + OB 3次 便球/杆比3次便找霉菌3次结肠镜（目的：观察肠黏膜有无炎症及程度；发现占位病变能活检）7.腹痛待查立位腹平片 （有腹痛即刻做！）胃镜结肠镜腹部CT伴有呕吐或腹泻要查： ANCA ASCA 嗜酸粒细胞计数目的：除外缺血性肠炎，嗜酸粒细胞性胃肠炎8. 黄疸待查或肝大待查乙肝DNA丙肝RNA戊肝抗体病毒九项ANAENA自免肝抗体腹部CT9. 发热待查CRP + ASO + RF NAP ANAENAANCA血培养3次， 体温38或寒战时四常见疾病治疗常规（一）非食管静脉破裂出血治疗常规内科级护理禁食水病重0.9%盐水100ml ivgtt洛赛克（或奥克、潘妥洛克）40mg bid止血敏0.5入壶维生素K 8mgBid5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾15ml ivgtt Qd止血芳酸0.6(平衡液)R.L.S 500ml ivgtt Qd 利复星0.2ivgtt Bid10%葡萄糖 1000ml15%氯化钾15mlivgtt QdR-I 12U活动性出血者可予巴曲亭 1支 肌注，1支入壶24-48小时无出血，可进流食，进食后液量减半停止出血6天后停静点，改口服波利特mg Bid或奥克mg Bid（需自费）首次出血Hb 8.0g/dl 或出血量800ml者为消化道大出血，发病重或病危通知书,（有可能再次大出血，迅速进入休克）急性大出血急处理： 1. 出现意识障碍、尿失禁、低血压中任一项者均提示出血量大；2. 迅速建立两条静脉通路，最好都用套管针。条件许可行中心静脉插管；3. 血RT+BG，ST-9，血气分析，抽血样配血2-4单位；4. 低血压状态者，配血未到时，迅速静推706代血浆500ml-1000ml直至收缩压90mmHg以上，再快速静滴，收缩压100mmHg，注意输液速度，小心急性心衰5.压积红2-4单位（约260ml/袋-520ml/2袋），输血量多少主要依据：（1）出血量，HB7 g/dl （2）是否能迅速纠正低血压状态6.中青年患者，HB 6-8 g/dl，无活动性出血，血压平稳，可以暂时不输，应备好血样。否则，有活动性出血或血压降低时应考虑输血。7. 输血前一定要签输血制品同意书，一定有入院后查过乙肝五项，丙肝抗体，HIV抗体，RPR；否则先抽出以上检查血样后再输血。78. 必要时呼消化二线指导治疗；（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规急性食管静脉出血（呕鲜血）急处理1. 快速建立静脉通路： 706代血浆或平衡液，低血压者静推2. 行三腔二囊管压迫术（术前签署知情同意书，强调可能出现气囊破裂及止血效果欠佳） （1）首次最好双注气，记录气囊压力；（2）冰水洗胃，动态观察，防误吸；3. Hb 38或利复星治疗3天仍发热则用舒谱深 2.0 ivgtt bid* 胆系感染多为G-杆菌，胆管不通畅易形成化脓灶，内毒素血症易导致DIC和感染性休克，故宜选抗G-杆菌为主敏感抗生素。（四）急性胰腺炎内科级护理禁食水持续胃肠减压立复丁 20mg + 0.9%盐水10ml 入壶 bid5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾15ml ivgttRI 12U qd维生素C 1.010%葡萄糖500ml 15%氯化钾5mlivgtt qd维佳林1支卡路（或力能）250mlivgtt qd18种氨基酸 250ml平衡液 500mlivgtt qd思他宁 9mg（或善宁 0.6mg） 24h泵入利复星0.2 ivgtt Bid(癫痫病史、肝肾功能不全者、高龄或18岁以下禁用，可用新福欣3.0g Bid)腹痛缓解，AMY正常后：清淡流食；静脉输液量减1/2；口服药：新清宁# tid；信法丁（或高舒达）20mg Bid(五)溃疡性结肠炎内科级护理少渣高蛋白饮食金双歧4片 tid整肠生2粒 tid艾迪沙（需自费）0.5 qid 或 柳氮磺吡啶0.75 tid腹泻 10次日或电解质有紊乱5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾10ml ivgtt qd有发热或便WBC较多，利复星0.2 ivgtt Bid五. 内科常见急症的处理（一）危 重 病 人： 1. 监测生命体征：神志，血压，呼吸，心率，尿量，每日查房至少3次。2.监测脏器功能（心，肺，肾）：血气分析，ST-9，心电图，床旁胸片。3.必须会做会看血气分析和心电图4.病情有变化及时请示二线5.忌：忽略异常生命体征，延误治疗。（二） 发 热 1.测BP，心率，呼吸频率，听呼吸音。查血RT，T 38或寒战时，抽血培养+药敏，胸片2. ERCP术后胆道感染常见致病菌：绿脓杆菌，大肠杆菌，阴沟肠杆菌；3.特点：起病急，T和WBC增高明显，病情进展快。4.处理：胆系首选三代头孢，舒谱深 2g ivgtt Bid ，补足液量再用解热镇痛药。原因不明发热：广谱抗生素，如：利复星，新福欣（三） 胸闷，胸痛1.查：ECG、心肌酶（干片法）、TNT（目的：除外无心梗，心绞痛）； 2.处理：罂粟硷30mg im st，吸氧3.有可疑心梗者：心电监护，吸氧，硝甘+极化液，请示二线。* 青光眼禁用硝酸甘油4.以上检查无异常，症状不缓解，床旁胸片，血气分析，动态心电图（四）憋气、 呼吸困难1. 查： ECG，心肌酶，TNT，血气分析，怀疑肺床旁胸片2. 常见原因： 呼衰，心衰，代酸，气胸，胸 水 肺炎，3. 处理：吸氧，对因治疗。（五）心悸，出汗1. 查：指血糖，心电图 2. 低血糖处理：50%Glucose 40ml静推后10%GS 500 ml ivgtt 维持；3. 立即停长期医嘱中胰岛素（六）急性腹痛1. 检查： 尿常规，血淀粉酶，立位腹部平片，ECG，血RT；2. 目的：除外常见胰腺炎，肠梗阻，穿孔，内出血，心梗；3. 处理：先解痉，654-2，25%MgSO4；后止痛，平痛新，罂粟硷；4. 忌：未经检查就先用止痛药（七） 急性心衰 1. 多见60 岁以上，常有高血压、冠心病、慢支、肾功能不全 ；、2. 喘憋，不能平卧或平卧喘憋加重，心率快，多大于100次/分，两肺底多可闻及干湿罗音呼吸音； 3. 血气分析，心电图，床旁胸片；4. 治疗：（1）高流量吸氧，半卧或坐位； （2）血压不低，首选速尿 20mg iv，见效快； （3）强心：快速心率，无禁忌症，西地兰0.20.4mg入壶； （4）扩血管：首选亚宁定（利喜定）：50mg ivgtt 12h泵心率不快，西地兰有禁忌或效果不佳者，注意检测血压。 （5）镇静（6）控制入量，泵入。（八） 意识障碍 1. 查生命体征：血压，心率，瞳孔，四肢神经病理征；2. 血糖，血氨，血气分析III，神内会诊；3. 常见病因：肝昏迷，低血糖，休克，脑血管病；4. 处理：维持生命体征，对因治疗。 六.消化科常见有创检查/治疗常规（一） ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列术前： 行MRCP检查，请及时预约并追查结果。 术前讨论。 家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约5000元）。注意看交费收据。 部分病人术前应行胃镜（请示主治医）。术后： 注意生命体征。 禁食24小时、补液、预防性抗感染。 术后即刻查血常规及血AMY，若平稳则第二天晨复查此两项，若腹痛等症状明显，术后6小时复查一次。 十二指肠乳头切开病人特别注意腹部情况： 穿孔：必要时行立卧位腹平片。 预防出血：止血敏，vitK, PPI （自费） 10天 梗黄病人术前、术后连续3天查尿Rt及肝功全套，以后每周复查以了解黄疸消退情况。 ENBD： 注意引流量，若引流管不通畅可用灭滴灵冲洗。（原则：尽量负压抽吸，“少打多抽”） 胆汁丢失，应注意电解质及酸碱平衡 周一上午到门诊三楼胃肠室行泛影葡胺鼻胆管造影，待结果回报后下午讨论。（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）术前： 预约螺旋CT+门脉成像，全科术前讨论。 家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约3000元），注意看交费收据。 注意患者白蛋白（最好2.8g/dl,如低于此值请及时补充）、血糖、PT、及血象。术后： 禁食24小时，注意患者生命体征，及时记录病程。胸痛可用利多卡因糊对症处理。 吉胃乐1袋+凝血酶500u口服 Q2h*5次，后Q4h*4次。 当日补液量2000ml左右，加用抑酸药，常规使用立复丁，根据患者经济情况不同，可自费使用PPI。 生长抑素不常规使用。 预防性抗感染 3天。 术后7-10天时应注意脱落问题密切观察有无出血倾向。 术后两周可出院。出院后门诊复查。嘱治疗日起1月后复查胃镜、螺旋CT+门脉成像（三）血管造影1. 肝癌： 术前讨论、签字。 术前备皮、碘过敏试验，术晨禁食，开化疗药 5-Fu 0.25*2 ，丝裂霉素 10mg*1，表阿霉素（法玛新）50 mg 术后： a 注意足背动脉搏动。b 注意伤口渗血，监测血压 c患者平卧，伤口处压沙袋、下肢制动6小时，约10小时后可去加压绷带，第二天可下床 d 预防性使用抗生素3-5天 e 清淡饮食，多饮水 2. 肠系膜血管造影：优微显 2瓶，不开化疗药。（余同前）（四）食道扩张+支架术术前： 泛影葡胺或稀钡造影； 超声内镜； 术前讨论、签字、交费；碘过 敏实验 术后：注意有无穿孔、大出血。（五） 囊肿肝穿刺 术前： 行肝包虫皮试，与热研所联系。查血肝包虫酶标抗体，追查结果。 试饮白酒，行酒精过敏试验。 内镜中心护士联系超声探头及器械消毒