变态心理学讲义11.doc

第十一章 老化与认知障碍第一节 老化老化伴随着机体生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降则与生理衰退密切相关。一老化的生理衰退神经系统 60岁之后脑重量下降明显，到80岁可能因脑细胞死亡及脑室扩大而下降5%到10%， 大脑皮质神经元的死亡 * 在视觉、听觉及运动皮质区凋亡可达50%，但信息整合、判断以及反省思维并不受影响 * 在保持平衡及协调的小脑损失可达25% * 神经胶质细胞减少从而影响中枢神经系统效率下降二寿命 & 预期寿命l 寿命：一个人所能生存的最长年限l 人类寿命在目前的最长年限约为120岁l 预期寿命：在某一年代出生的人平均预期可达到的生存寿命l 今天上海男性的预期寿命78岁，上海女性则81岁l 总人口中60岁及以上人口超过10%，或65岁及以上人口超过7%，即可称为老龄化。三长寿的性别差异l 从25岁开始，人口中女性数量开始超过男性，差异还将继续发展l 到75岁，人口中女性已超过61% l 男女长寿的性别差异在于对待健康的态度、生活习惯、生活方式以及职业分工l 生物学因素同样是重要原因之一，在所有的动物物种中雌性的寿命都长于雄性l 上海2000年老年人口性别比为84.00，75-79岁组为76.75，80岁及以上组则为59.07四谵妄 Delirium l 意识不清（对环境领悟的清晰程度降低），同时注意的集中、维持和转换能力降低l 认知变异（如记忆缺陷、定向障碍、言语不清）或知觉异常l 症状在短时间（几小时或几天）内发展起来，并可能在一天过程中有波动趋势l 物质中毒、物质戒断或药物副作用，以及阿尔采末氏症、血管性痴呆或其它疾患都可能伴发谵妄痴呆：脑功能的逐步衰退恶化，影响到判断、记忆、语言以及其它高级认知功能。谵妄 & 痴呆 虽然谵妄与痴呆可能同时出现在一个患者身上，但痴呆的发展是渐进的，而谵妄的 发作则是急性的。痴呆患者在早期一般不会出现谵妄的定向障碍或意识混乱。 痴呆可能出现在任何年龄阶段，但绝大多数病例发生在老龄阶段。 器质性病变、物质中毒等的直接生理后果都可能出现谵妄第二节 AD 阿尔采末氏病Alzheimers DiseaseAlois Alzheimer, 德国精神病学家，于1906年第一次描述了这一疾病的症状，从此即以他的名字命名这一疾病阿尔采末氏病是老年痴呆中最常见的类型，约占全部老年痴呆病例的50 %到 60 % 阿尔采末氏病主要表现为持续发展的多方面认知缺陷，最突出的如记忆、判断、定向以及逻辑推理能力的日益严重损害。随着整合新信息的能力丧失，结果导致不再能学习新的知识，适应环境变化的能力也就严重受损。一阿尔采末氏病的症状表现及病程l 严重的记忆困难 首先受损的是近期记忆，随后回忆过去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名、地点、日期等）l 错误判断（如已经没有能力驾车而仍然要驾车）l 显现出人格改变 已不能自发反应、自主性降低，焦虑增高、爆发性的愤怒，社会退缩等l 抑郁l 技能性、目的性的活动和动作解体l 阿尔采末氏病的病程一般平均为810年l 病因的核心是神经元的丧失阿尔采末氏病的神经病变 神经病理学改变 大脑皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大 * 细胞外老年斑 SP（破碎的神经纤维网，核心为淀粉样蛋白及铝硅盐沉着物），轴突斑 NP * 细胞内神经元纤维缠结 NFT（大脑损害的标志，表示远端轴索传导障碍） * 颗粒空泡变性 三联病理改变，以前两者最重要 SP与NFT是AD最显著特征，其分布与密度是AD病理诊断的重要依据。痴呆严重程度与皮质SP, NFT的密度显著相关二AD诊断与临床表现 典型皮质性痴呆 * 记忆损害（短期记忆障碍：不能学习新知识，记忆保持障碍：回忆过去所学知识的能力受损）是最早表现出来的临床症状 * 认知障碍：失语、失用、失认、错构、虚构 * 行为功能障碍：自发行为减少，重复无效行为 * 情感淡漠或焦虑、抑郁 * 社会功能障碍：社交、职业的明显受损 逐渐发病、认知能力不断恶化，其行为和智力以与儿童智力体能发育的反方向发展三早期诊断、临床前干预与早期治疗 早期诊断、临床前干预与早期治疗 * 关注轻度认知损害 * 影像学的诊断意义 最理想的推迟阿尔采末氏病发病策略临床前干预 药物尝试 * 作用于神经递质，改善认知功能：特可林，多那朴齐，石杉硷甲，VE 患了阿尔采末氏病的平均生存时间约为8年，有些患者可能在依赖全面护理的情况下活 上10 年或更长一点。 第三节 VD vascular dementia血管性痴呆/ MID多发性脑梗塞痴呆一发病机理 1脑血管病变（出血性/缺血性）引起的脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退而出现的痴呆症状 2脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度成正比1 小梗塞灶越多，出现痴呆的机会越多血管性痴呆病理部位出现在皮质下结构的中心 * 智能损害无规律性，临床症状多变，有可能可逆二临床表现1 早期症状：躯体不适感（头痛、眩晕、肢体麻木、耳鸣、睡眠障碍）2 局限性神经系统症状及体征（与脑出血/脑梗塞部位相关）3 痴呆（早期与AD差异很大，相当长时间仍保持自知力，人格保持较好）4 急性VD，痴呆症状呈阶梯式加重，晚期则全面性痴呆三鉴别、治疗及预后1 VD发病年龄比AD早，多在5060岁发病，AD早期无自觉症状，VD明显，AD一般情感淡漠或欣快，VD多情感脆弱、情绪不稳/情绪失控2 VD多合并高血压、糖尿病、高脂血症等3 治疗原则：改善脑血流、预防脑梗塞、促进大脑代谢，达到阻止恶化/改善及缓解症状4 可治性/可逆性痴呆，治疗效果较好，同时兼治其它躯体疾病或合并症 第四节 PD 帕金森氏病 Parkinsons Disease / Paralysis Agitans 1817年Parkinson首次报道了此病 本病病因尚不完全清楚。脑组织损害主要发生于黑质、苍白球、尾核及壳核，胆硷能活动占优势，故出现震颤麻痹症状l Michael Fox，美国著名影视两栖演员，遭受帕金森氏病折磨，严重影响了职业和生活 l 全球范围内PD的发病率约为1/1000一 临床表现特征1 静止性震颤（最常见症状，从上肢远端开始逐步扩展，“搓丸样动作”）2 肌强直（锥体外系肌张力增高，慌张步态、体位不稳，严重时动作冻结）3 运动减少：动作缓慢、协同动作减少，“面具脸”4 伴发精神障碍与痴呆二 病程与治疗1 PD病程持续、逐年加重，影响整个社会功能，最后导致痴呆2 药物治疗：抗胆碱能/多巴胺药物、抗精神病药物3 脑外科手术非首选方案诊断错误与可逆性痴呆l 老年抑郁常被错误诊断为痴呆 l 抑郁的老人易于夸大心理困难，而痴呆老人恰恰大大忽略其心理障碍，并未充分认识到自己认知功能的下降l 抑郁随年龄增长而加重，常常与躯体疾病或长期疼痛有关l 老人对生活的期望在病痛的接受或调适上起着非常重要的作用l 老人一般很少主动寻求心理健康服务 l 疾病与药物副作用也可产生类似于痴呆的症状l 环境改变、社会隔绝都可引起心理功能衰退老年痴呆的关爱和护理原则l 保持社会接触l 社会、心理支持l 鼓励老人自我照料l 尊重老人提供服务第五节 老年期痴呆的心理护理一保持社会接触1 增加老人生活环境的刺激信息，提高老人感知力/注意力/思维活动能力2 身体接触、声音刺激、引进新奇变化3 鼓励用脑用手4 集体/小组活动的学习和训练二让老人做力所能及的事1 坚持活动，尽量维持老人的社会功能2 鼓励老人自己动手、延缓衰退三让老人做自己喜欢做的事1 激发老人的积极主动性2 保持愉快情绪四尊重老人1 尊重老人人格、不歧视不贬斥2 以顺应老人功能的退行性变化为主3 关爱耐心、帮助照顾 五成功老龄化，积极老龄化1健康长寿：（1）达到及超过人口平均寿命或预期寿命（2）生理功能基本正常，与一般或普通疾病和平共处（3）日常生活基本自立与自