分娩风险知情同意书.doc

*医院分娩风险知情同意书产妇姓名 年龄 科室 住院号/ 门诊号 身份证号 一、诊断和处置方案本人因 等入该医院待产。入院后, 经治医师对我的相关情况进行了详细询问, 对我的身体进行了相应的检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我 ,目前对我考虑如下诊断 。现在, 医师已经将目前常规的分娩方式向我作了介绍 , 结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受手术分娩方案即 。二、分娩的风险(1)待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因的胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡。(2)根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应, 抢救无效会危及母、婴生命, 甚至导致死亡。(3)各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧, 导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎, 新生儿颅内出血, 甚至新生儿死亡。(4)产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症; 严重者可能不得不切除子宫。(5)分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程, 在此过程中有可能出现意外导致难产。(6)其他情况。三、阴道分娩并发症(1) 产妇软产道血肿、会阴切口感染, 生殖道瘘。(2) 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。(3) 新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。(4) 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于自然分娩的方式。(5) 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难, 新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对于胎儿头位者要高。四、拟施手术方案可能发生的风险在我明确表示接受该手术方案之前 , 医师已经将手术的方法、 麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待, 本人对医师告知的内容已经知悉并理解, 我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于 : (1) 麻醉并发症, 严重者可致休克, 危及生命 ( 另附麻醉知情同意书 ) 。(2)术中、术后大出血, 严重者可致休克, 子宫切除, 危及生命。 (3)术中损伤神经、血管及邻近器官。(4)易发生宫内感染、 腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合, 瘘管及窦道形成。(5) 脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷并危及生命。(6) 呼吸道并发症 : 肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。(7) 心脏并发症 ：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。(8) 尿路感染及肾衰。(9) 血栓性静脉炎, 以致肺栓塞、脑栓塞。(10) 多脏器功能衰竭 ( 包括弥散性血管内凝血 ) 。(11) 除上述情况外 , 本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项 。(12) 剖宫产儿因未经产道挤压, 易发生胎儿宫内窘迫, 新生儿窒息及肺炎, 新生儿面神经损伤, 新生儿缺氧缺血性脑病, 新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍, 新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。(13) 胎儿入盆深及胎头浮动者, 术中可能需要产钳助产, 此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。(14) 剖宫产术后, 如果产妇希望再次怀孕 , 需等两年以后。医师已向我详细交待和解释了以上所有风险。我明白这些风险可以导致本人及胎儿、新生儿身体器官严重功能障碍 ,甚至留下终身残疾, 严重的还可能危及生命。五、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外, 术中还有有可能发生的其他危险, 出现预想不到的情况。在此 , 我授权医师, 在遇到预料之外的情况时, 从考虑本人利益角度出发, 按照医学常规予以处置, 尤其是发生紧急、危险情况时, 本人 同意 , 不同意 授权医师可以即时处置。六、授权特定医师实施手术七、免责同意上述风险一旦发生, 本人理解这是当今医学难以避免的情形, 相信医护人员将竭尽全力救治,我及我的亲属对此有充分的思想准备, 并积极配合治疗, 按规定缴纳一切费用。因该手术引发的上述情况 , 本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后本人明确表示同意 , 不同意选择该分娩方式。该格式文本系医院提供, 有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写, 勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。经仔细阅读并慎重考虑，我表示同意行 术患者签名 : 年 月 日患者家属( 配偶 /