慢性鼻-鼻窦炎诊治及预后.ppt

慢性鼻 鼻窦炎诊治及预后 主讲人 申开平2018年8月7日 慢性鼻窦炎的诊疗指南 临床定义慢性鼻 鼻窦炎 CRS 是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症 鼻部症状持续超过12周 症状未完全缓解甚至加重 1995年 广州标准 1997年 海口标准 2008年南昌会议 2012年昆明会议 临床分类 1 慢性鼻 鼻窦炎 不伴鼻息肉 CRSsNP2 慢性鼻 鼻窦炎 伴有鼻息肉 CRSwNP慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型 伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻 鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦粘膜的慢性炎症 目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病 但从临床治疗的角度考虑 其治疗的策略有所不同 诊断 一 症状1 主要症状 鼻塞 粘脓性鼻涕 2 次要症状 头面部胀痛 嗅觉减退或丧失 视觉功能障碍 3 全身症状 精神不振 易倦 头痛头昏 记忆力下降 注意力不集中 诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据 其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一 诊断 二 检查1 内镜检查 来源于中鼻道 嗅裂的黏脓性分泌物 中鼻道粘膜充血 水肿或有鼻息肉 2 影像学检查 CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变 病情评估 主观病情评估 采用视觉模拟量表VAS 患者对病情严重程度的主观评价 如鼻塞 头痛 面部胀痛感等 轻度 0 3 中度 3 7 重度 7 10 VAS 5 则表示生活质量受到影响 客观病情评估 1 对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价 2 对感染和变应性因素的评价 3 对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价 药物治疗 一 抗炎药物二 抗菌药物三 粘液溶解促排剂四 抗过敏药物五 中药六 减充血剂七 鼻腔冲洗 1 糖皮质激素 鼻喷激素 抗炎 抗水肿作用 疗程12周 全身应用 严重 复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服 药物参考 氟替卡松喷鼻剂 糠酸莫米松 布地奈德鼻喷剂 曲安奈德鼻喷雾剂 抗炎药物 抗菌药物 14环大环内酯类 具有抗炎 免疫调节作用 推荐药物 罗红霉素 红霉素 克拉霉素用于常规药物治疗不佳 无嗜酸性粒细胞增多 IgE值正常 变应原检测阴性的非变应性慢性鼻 鼻窦炎的患者 常规剂量的1 2 不少于12周 注 鼻内镜手术后不常规使用 但如术后4周持续粘膜充血 肿胀 脓性分泌物 可考虑使用 慢性鼻窦炎 细菌感染 抗生素 CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异 没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效 12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗 主要针对目标是炎症而非细菌感染 感染 细菌的植入 定植 繁殖 急性 抗菌炎症 炎症细胞因子介导的炎症反应 慢性 抗炎 粘液溶解促排剂 稀化鼻腔和鼻窦分泌物改善鼻粘膜纤毛活性促进粘液排出有助于鼻腔 鼻窦生理功能恢复推荐药物 桉柠蒎肠溶胶囊标准桃金娘肠溶胶囊 抗过敏药物 适用于 伴有变应性鼻炎和 或 哮喘患者口服或鼻喷疗程不少于4周推荐药物 抗组胺药物 西替利嗪 枸地氯雷他定白三烯拮抗剂 孟鲁司特钠咀嚼片 中成药 辅助治疗 辨证施治药物 鼻渊通窍颗粒 脓性分泌物较多者 辛夷鼻炎丸 鼻塞较重者 玉屏风散 合并过敏性鼻炎 缓解期 减充血剂 原则上不推荐使用 持续性严重鼻塞患者可短期应用 疗程 7天 推荐药物 赛洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液 鼻腔冲洗 治疗慢性鼻 鼻窦炎的有效手段鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段鼻腔冲洗的作用机制 提高粘膜纤毛功能纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常 控制炎症介质 减轻粘膜水肿减低组胺 白三烯C4 前列腺素D2浓度 物理或机械清除作用 鼻腔冲洗液的成分 1 生理盐水可联合庆大霉素 两性霉素B 糖皮质激素 糜蛋白酶等2 高渗盐水目前使用较少3 海盐价格昂贵 市面上有鼻朗 鼻腔喷雾器 盐水鼻腔喷雾器 手术治疗 手术适应症 1 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常 2 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉 3 经药物治疗 症状改善不明显 4 出现颅 眶等并发症 5 对儿童慢性鼻 鼻窦炎手术适应证严格限制 12岁以下原则上不宜手术 围手术其处理 一 原则 以手术为中心包括手术前1 2周至手术后3 6个月的用药策略及处理原则1 手术前期 7 14天 减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应 控制全身相关疾病 2 手术期 合理 微创的鼻 鼻窦手术 主要包括结构修正 病变清除 引流通畅 粘膜保留 围手术期处理 二 3 手术后处理 抗炎 加快术腔清洁 减少术腔粘连 减少术腔囊泡和息肉形成 保持窦口开放引流 加速粘膜上皮化等 注意 手术后综合药物治疗时间不少于12周 术后局部清理时间为 术后1周 术后3周 术后两月 术后四月 追踪复查半年 个性化治疗的重要性 鼻窦内镜手术 1 FESS术开放三个窦口 上颌窦口 额窦口 蝶窦口切除一组气房 筛窦气房辨认两个边界 纸样板 筛顶 前颅底 勿伤一个神经两个血管 视神经 筛前动脉 颈内动脉 疗效评价 1 评估方法主观评估 症状改善CT影像学量化评估 窦口开放鼻内镜检查量化评估 粘膜上皮化2 评估时机药物治疗 近期3个月 远期 12个月手术治疗 近期12个月 远期 36个月 病情完全控制 症状完全消退 VAS总评分0分 手术后鼻内镜检查窦口开放良好 窦腔粘膜开放良好 窦腔粘膜水肿消失 无粘性或黏脓性分泌物 上皮化良好 病情部分控制 症状明显改善但未完全消失 VAS评分减少3分或以上 鼻内镜检查窦口部分区域水肿 肥厚或