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科别:外科 第1次入院记录过敏史:_无_ 姓名:xxx入院日期: 2014-11-11 09:30性别:xx病史采集日期:2014-11-11 10:30年龄:xx岁病史叙述者:xx民族:汉族可靠程度:可靠婚姻:xx职业:其它籍贯: xx邮政编码: xx家庭住址:xxxxxxx联系人电话:xxxx 联系人:xxx 与病人关系:xxx联系人地址:xx主 诉:发现右腕关节肿物3年余。现病史:3年前患者无意间发现右碗关节处有一发生米大小肿物,当时因无任何症状,未处理;现右腕关节处肿物逐渐增大且右腕关节活动疼痛,影响日常生活;来我院就诊,门诊以右碗关节腱鞘囊肿为诊断收住我科。患者入院后,神志清,二便正常。既往史:患者平素体健,否认有冠心病、糖尿病等慢性疾病;否认有结核、肝炎等传染性疾病,否认有输血及献血史;否认有药物及食物过敏史;预防、接种随当地社会计划进行。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区、疫水接触史,从事农业劳动,无烟、酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人体键夫妻关系和睦。家族史:否认有高血压,糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:126/84mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神可;步行入院,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及蜘蛛痣,体表毛发分布正常,体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常,头发润泽。眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,眼球无突出,无斜视。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。无鼻翼煽动,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇苍白,无紫绀,舌体发白,大小正常居中,咽腔无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,无硬结。胸廓对称无畸形,挤压试验阴性,胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音,肺下界活动度正常。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感,心界不大。心率:80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软,对称,无腹壁静脉曲张,无肠型及蠕动波。腹肌不紧张,平软、肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛,四肢检查详见专科检查;生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 步行入病房,脊柱生理曲度正常,各棘突无压痛,活动可。右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小,活动度稍差,触疼(-);右碗活动疼痛,右手末梢血运及感觉可,余肢体未见异常。 辅助检查 心电图示:正常心电图。 初步诊断: 右碗关节腱鞘囊肿。 住院医师:xxxx日期:2014-11-11 首次病程记录 患者:xx、xx、xx岁、xx,住院号xxx。于2014年11月11日09时30分以发现右腕关节肿物3年余。为主诉入院。 病史要点:3年前患者无意间发现右碗关节处有一发生米大小肿物,当时因无任何症状,未处理;现右腕关节处肿物逐渐增大且右腕关节活动疼痛,影响日常生活;来我院就诊,门诊以右碗关节腱鞘囊肿为诊断收住我科。患者入院后,神志清,二便正常。T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:126/84mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神可;步行入院,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及蜘蛛痣,体表毛发分布正常,体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常,头发润泽。眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,眼球无突出,无斜视。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。无鼻翼煽动,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇苍白,无紫绀,舌体发白,大小正常居中,咽腔无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,无硬结。胸廓对称无畸形,挤压试验阴性,胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音,肺下界活动度正常。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感,心界不大。心率:80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软,对称,无腹壁静脉曲张,无肠型及蠕动波。腹肌不紧张,平软、肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛,生理反射存在,病理反射未引出。重要体征:步行入病房,脊柱生理曲度正常,各棘突无压痛,活动可。右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小,活动度稍差,触疼(-);右碗活动疼痛,右手末梢血运及感觉可,余肢体未见异常。 辅助检查:心电图示:正常心电图。 初步诊断:右碗关节腱鞘囊肿。诊断分析:1、发现右腕关节肿物3年余;2、右关节被侧处可见一凸起肿物约鸡蛋黄大小,活

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