癫痫持续状态.doc

癫痫持续状态 癫痫状态或称癫痫持续状态（Status epilepticus, SE），定义：指癫痫连续多次发作，两次发作期间病人意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上。发病率：占癫痫患者2.6-6.0%，婴儿发病率达37%，3岁以内达73%，5岁以内达59-85%。临床上有重要意义的是全身性惊厥性癫痫持续状态。 一、病理生理： 脑组织比其它组织的代谢率高，人脑重量仅占体重的2-3%，但脑组织几乎无氧和葡萄糖的储备，在全身性惊厥性癫痫发作的头几分钟，大脑的氧代谢率增加60-80%，葡萄糖消耗增加50%，由于代谢增加，引起低血糖、缺氧，使细胞膜内外离子稳态遭破坏，Na+、Ca+进入细胞内,K+由膜内至膜外。细胞去极化，癫痫发作加重。癫痫持续发作20分钟后，脑内各种酶、神经递质、氨基酸及有关化学物迅速变化，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。癫痫持续发作20分钟以上，大脑皮质、丘脑、海马、杏仁核和小脑均可产生永久性损害，各种代谢性并发症相继出现，如酸中毒、颅内压增高，高热、低血压、休克等，继而发生心、肝、脑、肺肾多器官功能衰竭。有报道持续发作不超过1.5小时者，一般不留神经系统损伤后遗症，发作持续13小时以上者往往致死，而二者间可遗留不同程度的脑损害。死亡率5-10%。 二、癫痫持续状态的病因和分型： （一）、病因： 1、 已诊断癫痫的患者，停、减药，代谢障碍，基础疾病加重，症状性多于原发性癫痫，约5%成人患者有癫痫患者有持续状态，儿童10-25%。 2、即往无癫痫者，常由急性脑变引起，最常见为脑类外伤，脑血管病，脑瘤，急性中毒和代谢疾病，发热等。 三、癫痫状态的分型： 1、原发性全身性惊厥性癫痫状态 （1）强直-阵挛性SE （2）强直性SE （3）阵挛性SE 4）肌阵挛性SE 2、继发性全身惊厥性癫痫状态 （1）由部分性起病的强直-阵挛性SE （2）强直性SE （3）微细的（Subtle）全身惊厥性SE 3、单纯部分性SE （1）部分运动性SE （2）部分感觉性SE（3）伴自主神经性或情感性症状的部分性SE 4、非惊厥性SE （1）失神性SE（典型或非典型性） （2）复杂部分性癫痫状态 四、癫痫状态的处理：（主要指全身性惊厥性癫痫状态） 1、治疗原则： （1）选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次达剂量投药控制发作。 （2）常规吸氧，根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开。 （3）发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管。 （4）维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒，呼吸循环衰竭，高热、感染和纠正水电解质失调等。 （5）积极寻找病因，进行针对性的检查及治疗。 （6）发作停止后，应给预抗癫痫药维持剂量，密切监护。 2、药物治疗：(1)安定：安定静注，10-20mg/次，每分钟不超过2mg，直至终止发作或总剂量达20mg,最大量60-80mg；儿童剂量：0.25-0.5mg/kg,儿童5-10mg/次(或每岁1-2mg)，最大量10mg。安定100mg+5% GS 500ml, 于12小时内缓慢静脉滴注，应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。(2)苯妥英钠(DPH)，14-18mg/kg/次，既往没有用过苯妥英钠者，成人一般可用500-1000mg/次，用注射用水或生理盐水稀释，每分钟 50mg,老年人及心肺有病者不要超过5-10mg/min,由于苯妥英钠70-95% 与血浆蛋白质结合，只有10%左右具有抗癫痫作用，大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞，静注过程中需要密切观察心率、血压，控制发作的血药浓度最好达14-23ug/ml.脑部达峰浓度需15-30min，因此可先用安定静注，接着用苯妥英钠，停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有一定的优越性。(3)咪唑安定（咪达唑仑、速眠安、Midazolam）, 15mg/3ml；5mg/1ml；0.2mg/kg/次 静注，一般用量5-10mg/次，控制癫痫发作后维持24小时，0.05mg/kg/h,过快过量可引起呼吸暂停，尤其是老年人。(4)氯硝安定（氯硝西泮）1-4mg/次，静注，一般用量3mg/ 次，对75%各型SE有效。缺点；对呼吸及心脏抑制作用强。(5)劳拉西泮（氯羟去甲安定，Lorazepam）:0.1mg/kg/次，最大量不超过5mg,速度1-2mg/min.不能控制可15分钟后重复一次，不能肌注。(6)苯巴比妥钠：静注：突击剂量5-15mg/kg/h,100mg/min,以后用0.5-5mg/kg/h维持24小时，或0.2肌注，Q4-6h,24h总量24h 24h 24h半衰期(h) 3 14 24 4-6蛋白结合率(%) 97-99 85-93 87-93 45-50分布容积(L/kg) 1-2 0.7-1.0 0.5-0.8 0.7不良反应意识下降 10-30分 数小时 无 数日呼吸抑制 1-5分 有时 有时 最好用药前气管插管低血压 有时 有时 经常 有时心率失常 无 无 合并心脏病者 无（引自Treiman）对癫痫状态的治疗计划时间（分） 治疗计划0 观察发作情况及问病史，作出诊断。尽快做脑电图，但不应等脑电图延误时间。5 建立静脉通道，用生理盐水（葡萄糖可使苯妥英钠沉淀）。做血常规及生化检查。测药物血浓度。如疑有低血糖，做快速血糖。给予B1100mg，继之以50%葡萄糖静脉注射。10 给予安定20mg（成人），儿童0.1-1.0mg/kg,静脉注射（2mg/min）或氯羟安定（0.1mg/kg）静脉注射(2mg/min)。 25 如发作未停止，开始用苯妥英钠(20mg/kg)静脉注射（50mg/min）。监测血压及心电图。如已用20mg/kg发作仍未停止，可再用5mg/kg。最大剂量30mg/kg。60 如发作仍未停止。气管插管后，用苯巴比妥钠静脉注射（20mg/kg，100mg/min）90 如仍未终止发作，可用巴比妥昏迷（barbiturate coma）,给予更多苯巴比妥钠或戊巴比妥（pentobarbita）(5-15mg/kg)缓慢静脉注射，以抑制所有癫痫样活动。维持量(0.5-5mg/kg/h)，以保持抑制脑电图。同时监测血压、心电图及呼吸功能。（引自 Treimen）有修订欧洲1、 氯硝安定：1-2mg/次，静注, 5-10分钟，10mg/24h。或用咪唑安定（ Midazolam）0.05-0.2mg/kg。2、 如果失败：用苯妥英钠10mg/kg, 如需要第2小时再用10kg。3、 不能控制可用：苯巴比妥钠5-10 mg/kg。4、