常用表格填写方法.doc

工伤保险市级统筹统一表格填报说明市级统筹后，各项工伤保险待遇的审批必须使用统一表格。要求统一表格如下： 1、工伤职工医疗待遇汇总备案表1）此表填报金额为5000元以下医疗费； 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份。2、工伤职工待遇支付汇总备案表1）此表填报金额为5000元以下工伤工伤保险待遇； 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份。3、工伤职工医疗待遇审批汇总表1）此表填报金额为5000元以上经市级审批的医疗费； 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份。 4、工伤职工待遇支付审批汇总表1）此表填报金额为5000元以上经市级审批的工伤职工待遇； 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份。5、工伤保险一次性待遇结算单1）此表审批结后，由工伤职工单位加盖财务章后交付经办机构财务部门用于支付费用并记帐 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份。6、工伤职工医疗费用报销清单1）此表审批结束后，由工伤职工单位加盖财务章后交付经办机构财务部门用于支付费用并记帐 2）此表一式两份，市、县两级经办机构各一份；3）此表编号要与工伤职工承付清单编号一致。 7、工伤职工医疗费用承付清单1）此表审批结束后，由工伤职工单位加盖财务章后交工伤职工单位一份2）此表一式三份，市县两级经办机构及工伤（亡）职工单位各一份； 3）此表编号要与工伤职工医疗报销清单编号一致。 8、工伤职工参保基本情况表1）需填写工伤职工基本情况，及工伤发生前12个月缴费情况计算出前12个月平均缴费工资。2） 注明该单位是否欠费。9、工伤保险参保人员就诊、住院登记表1）本表一式三份，工伤保险经办机构、医院医保部门、单位各一份； 2）此表登记备案时，应附医院诊断证明书1份，事故伤害报告表1份，身份证复印件1份，探视记录表1份； 3）本表本地三日内、异地七日内上报，不按规定办理住院登记、备案所发生的医疗费不予支付。10、工伤职工探视记录表1）本表是工伤职工住院后工伤保险经办机构是医院探视所需填写的表格； 2）需填写工伤职工基本情况； 3）需探视人员和被探视人员（家属）签字确认； 4）本表要附在就诊住院表后，是工伤职工报销医疗费的重要依据之一。11、工伤职工再次治疗审批表：1）本表一式二份，工伤保险经办机构、单位各一份；2）此表审批时，应附医院诊断证明书1份，身份证复印件1份；3）必须先审批，再住院（或就诊）。4）不按规定办理的，所发生的医药费不予支付。12、工伤职工转诊、转院审批表：1）本表一式二份，工伤保险经办机构、单位各一份；2）此表审批时，应附医院诊断证明书1份；3）必须先审批，后转院；4）不按规定办理，所发生的医药费不予支付。13、工伤职工配置（更换）辅助器具通知书：1）此通知书是工伤职工和辅助器具配置机构配置辅助器具的依据，是辅助器具配置机构与经办机构结算的凭证； 2）工伤职工在配置辅助器具时，同时出具本人的身份证件；3）此表一式5份，存根1份、工伤职工档案1份、工伤职工1份、单位1份、配置机构1份。4）辅助器具配置审核应在辅助器具配置完毕60日内向工伤保险经办机构提出配置辅助器具费用报销申请。14、工伤保险待遇申领表：1）本表是工伤职工计算一次性伤残补助金、定期待遇、辅助器具，工亡职工申请工亡补助金、供养亲属抚恤金的依据；2）本表一式二份(有定期待遇需三份),单位、经办机构各执一份。3）本表是工伤伤残待遇审核应在劳动能力鉴定结论通知书下达60日内向工伤保险经办机构提出伤残待遇报销申请。4）工亡待遇审核应在供养亲属确认（无供养亲属的以工亡认定时间为准）后60日内向工伤保险经办机构提出伤残待遇报销申请。5）工伤职工单位应具体填写工伤职工的基本情况；6）工伤保险业务经办机构根据工伤职工的基本情况计算出工伤（亡）职工应享受的待遇。医药费的审批使用到的表格有：1）工伤职工医疗费用报销清单2）工伤职工医疗费用承付清单3）工伤职工参保基本情况表4）工伤职工参保人员就诊住院登记表（有转诊转院审批表，不再附此表）5）工伤职工再次治疗审批表6）工伤职工转诊、转院审批表7）工伤职工探视记录表。一次性待遇的审批所使用到的表格有：1）工伤保险一次性待遇结算单2）工伤职工参保基