产科DIC的输血治疗.ppt

产科DIC的输血治疗 中山大学附属第三医院林东军 弥漫性血管内凝血 Disseminatedintravascularconagurlation DIC 是由多种疾病引起的凝血功能亢进 弥散性微血栓形成 循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程 产科引起DIC主要原因 1 构成DIC的基础的因素 妊娠期凝血因子增加血液处于高凝低纤溶状态2 具备启动凝血系统引发DIC的条件 某些病理情况造成胎盘 胎膜及羊水中的促凝因子进入母体血液 临床输血学 田兆嵩主编 人民卫生出版社 2002 一 产科DIC病因和病理生理 1 羊水栓塞羊水中含有丰富的组织凝血活酶 第 因子激活物质 肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质 它们进入血液循环后可激活外源性凝血系统引发DIC并造成多脏器的损伤 一 产科DIC病因和病理生理 2胎盘早剥剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶激活母体凝血系统由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化素 激活纤溶酶原变成纤溶酶 造成纤溶亢进 加重凝血因子的消耗 一 产科DIC病因和病理生理 3死胎胎死宫内后 变性自溶的胎盘和羊水释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激发DIC 一 产科DIC病因和病理生理 4妊娠合并高血压重度妊高征由于全身小动脉痉挛 子宫胎盘缺血使胎盘受损严重 绒毛间腔形成血栓 组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出 进入母体血液循环激发急性或慢性DIC 同时妊高征患者血液浓缩 血粘稠度增高 抗凝血酶 AT 减少以及高脂血症均影响循环灌注 进一步促进DIC的发展 一 产科DIC病因和病理生理 5产科休克常见失血性休克和感染性休克 产科休克和产科DIC互为因果 在其病理生理中形成恶性循环 二各种血液成分的特点以及在产科DIC中的应用 DIC过程中消耗了大量凝血因子和血小板 因此 这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝血障碍的重要措施之一 在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入血液循环时 不宜直接补充凝血因子 此时应在肝素化的基础上补充凝血因子 在替代治疗前 正确判断DIC病理过程十分重要 AT 水平恢复正常是DIC病理过程停止的有力佐证 D 二聚体 DIC的病理过程已被控制 补充任何所需要的血液成分都是安全的 DIC的病理过程仍继续 补充含有纤维蛋白原 全血 新鲜血浆及冷沉淀 的血液成分将有一定风险 对抗凝治疗后仍有出血的DIC患者的替代输血治疗时 要区分两种不同的情况 AT 水平或其他检测指标已恢复正常 凝血成分的缺乏可能是导致出血的主要原因 及时补充相应的血液成分既安全又合理 AT 水平或其他检测指标仍有异常 强有力提示DIC病理过程尚未控制 此时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞 血小板和AT 浓缩剂 1新鲜全血和浓缩红细胞 全血并 不全 目前在国外大部分发达国家和地区 全血输注的比例大约为3 在我国北京 上海 广州等大城市约2 8 主要用于急性大量出血的病人 所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定 如果是为了纠正携氧量不足 则输2 3 DPG较高的全血为适宜 则保存5天内的全血视为新鲜血 如果为了补充红细胞 血小板 粒细胞或不稳定的凝血因子 则当天采集的全血视为新鲜血 正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于DIC失血过多而有显著贫血的患者 当病人血红蛋白量 80g L 或HCT低于0 24 同时伴有临床症状或活动性出血时 输入红细胞成分 可以提高血红蛋白量 增加供氧能力 减少贫血引起的缺氧症状 新鲜全血输注时 宜每毫升加入5 10u肝素 并计入全日肝素总量中 在DIC过程过程中 病情未得到控制时 患者不宜输全血 但可输少量红细胞浓缩剂 切忌用库血 因库血中血小板以及不稳定凝血因子多数被破坏或消耗 纤溶活性明显升高 大量输入库血可能会继发纤溶机制 湘雅医院将34例产科急性DIC按成分输血情况分成A B两组 A组输新鲜全血补充血容量 B组接受成分输血补充血容量及凝血因子 结果 A组平均出血4800ml B组平均出血量1150ml A组2例因多器官功能衰竭死亡 抢救成功率60 3 5 B组抢救成功率96 5 28 29 A组平均住院日22 6d B组平均住院日11 2d 两组平均出血量 抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性 P 0 05 结果表明 成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著优于输新鲜全血 成分输血与产科急性DIC的抢救 彭国庆 吴新华 李雪英等 医学临床研究2004年02期 2新鲜冰冻血浆 FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血 DIC患者一般首剂用FFP400 600ml或 10 15 ml kg 2 4h后根据临床出血情况和促凝血指标再重复时 输FFP时每毫升加入5 10u肝素 DIC病情未得到控制时 患者也不宜输血浆 孕产妇DIC的成分输血疗效观察 于新发等 中国输血杂志 2005 18 4 3血小板 手工法制备浓缩血小板 是手工从全血中分离血小板 制备过程繁琐 效率低 血小板产率低 易混入红细胞和白细胞 需要多个供者才达到一个治疗量 目前应用较少 单采血小板 用血细胞分离机一次从一个鲜血者采集血小板 血小板浓度 纯度高 临床输注效果好 白细胞污染少 不良反应少 我国目前规定单采血小板一个治疗剂量应含血小板 2 5 1011 L DIC病程中消耗大量血小板 如果血小板计数 50 109 L 可在充分抗凝的基础上输注足够量的血小板 一般输1 2个治疗剂量 输入血小板的有效时间为48小时 视病情变化可重复输入 4冷沉淀 冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的 每200ml全血中获得冷沉淀为1U 冷沉淀内除第 因子外 也含有纤维蛋白原 浓度相当于血浆的5倍 及少量的其他血浆蛋白 如第XIII因子 纤维结合蛋白和VonWillebrand 因子等 产科DIC患者应在在抗凝基础上用冷沉淀 DIC病情未得到控制时不宜用 常用剂量为每10kg体重输注1 1 5单位 安顺市人民医院使用了冷沉淀1 5U 10kg体重治疗18例产科DIC患者 均获得了良好的止血效果 董钧铭等 FFP 冷沉淀 机采血小板联合运用治疗产科DIC疗效观察 中国输血杂志 2006 19 6期 472 473 5纤维蛋白原浓缩剂 纤维蛋白原是较稳定的凝血因子 冷沉淀中纤维蛋白原含量约为原料血浆中的50 因此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下 可使用冷沉淀代替 DIC患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维蛋白原制剂 提高其血浓度达2g L 每输入1 1 5g 可使血浓度提高50mg L 一般每次2 4g 由于纤维蛋白原在体内的半存活期较长 故在达到所需血浆浓度后 不必再维持输注 DIC病理过程持续时不宜使用 郑州市第二人民医院对28例产科DIC患者在血不凝时应用纤维蛋白原 首先静脉点滴纤维蛋原1 2g 用药后15 30min见到凝血块 出血减少 若无凝血块 再重复使用 每次递增0 5 1g 总量可达4g 取得较好止血效果 贾玲 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究 医学论坛 2006 27 10 83 85 6AT 浓缩剂 AT 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备的 制品经60 10小时灭活病毒处理 商品AT 浓缩剂 每瓶量为500IU或1000IU AT 具有抗凝血酶 活化的 因子的作用 肝素是DIC抗凝治疗的常用药物 肝素的强大抗凝作用在于增强AT 的生物活性 若AT 过低 即使应用肝素也其不到抗凝作用 因此当AT 水平较低时 应先用AT 浓缩剂 再用肝素抗凝可收到更好的疗效 一般AT 水平降至50 以下时 应补充AT 浓缩剂 平均1u kg的AT 可使AT 活性提高1 通常成人DIC患者 第一日首剂给予AT 1000u 以后每日可降至100u 连续2 3天 也可与肝素合用 7凝血酶原复合物 PCC PCC含有 凝血因子 PCC在很大程度上去除了杂蛋白 因此减少了机体致敏的危险 福建厦门市妇幼医院治疗16例产科DIC的经验表明 纤维蛋白原的用量以大出血的实际情况及血浆FIB的水平加以判断 首剂可输入纤维蛋白原2 4g 同时补充凝血酶原复合物 在高凝期后仍有持续出血时最佳 一次可输600ml血浆 取得较好治疗效果 杨华 朱启娟 黄秋云 纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产科DIC中的应用体会 中国妇幼保健 2007 22 1 43 44 8 因子浓缩剂 在DIC早期抗凝的基础上用 对疾病控制有益 三不同病因的治疗 1 羊水栓塞并发DIC因病情凶险 发展迅速 在呼吸循环衰竭同时往往一半以上患者合并DIC 故在治疗呼吸循环衰竭同时 尽早使用肝素 剂量1mg kg 使24小时肝素总量达150 200mg 首剂50mg 以后每6小时1次 在促凝因素解除后 适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂 2 胎盘早剥并发DIC治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障碍两个方面 若能及时终止妊娠 即可阻止DIC的发展 不需要应用肝素 一般扩容要充足 可输注血浆 冷沉淀以及血小板 并适当补充钙 其他电解质和维生素维生素K 尽量少用库血 如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向 可适当应用肝素 3 死胎滞留并发DIC一旦确认死胎 应设法排除 一般病程相对缓慢 界于亚急性和慢性之间 临产时给予补充治疗准备 需要时输新鲜血 新鲜血浆及其他凝血因子 如产后出血严重 补充治疗无效 需做DIC全套 有纤溶亢进指标时 可同时应用肝素和抗纤溶药物 4 重度妊娠高血压综合征并发DIC重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活力和抗凝能力下降 而后出现低凝状态