凝血系统功能监测及进展.doc

凝血系统功能监测及进展自Macfarlane及Davies和Ratnoff分别提出凝血的瀑布学说后，人们对凝血过程有了较为全面的认识。认识到凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，内源性凝血系统涉及因子XII、XI、IX及VIII，外源性凝血系统有组织因子(III)及因子VII，因子V、X是两者的共同通路。两条凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。凝血过程分为三个阶段：凝血活酶生成阶段、凝血酶生成阶段、纤维蛋白形成阶段。血液凝固后，纤溶系统开始启动，完成纤维蛋白溶解，其主要作用是将沉积于血管内外的纤维蛋白溶解。纤溶是正常人体的重要生理功能，它在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白，保证管道畅通，防止血栓形成，排除伤口或炎症灶内的纤维蛋白，促进伤口愈合等方面起重要作用。凝血过程和纤溶过程在体内呈一种动态平衡的状态。 复杂手术的大量出血与外伤失血均可对病人生命造成巨大威胁。术中异常出血常伴有凝血功能障碍，加以大量输注库存血使得术中出凝血情况更为复杂。对这些病人的处理仍然是个难题，凝血是一个动态过程，用终点检测法难以提供有关凝血的性质和动态方面的资料。传统的凝血功能测试法如凝血酶原如间(PT)、部分凝血酶原时间(PPT)、血小板计数（PLT）和纤维蛋白原浓度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障碍的原因，亦达不到监测凝血的目的。临床上需要有一种简单、敏感和可靠的方法来检测大量失血病人的凝血功能状况，以便在较短时间内检测出病人凝血障碍的原因，并据此指导输血治疗，避免多种凝血测定法延误时间，从而及时纠正凝血障碍，减少失血和输血。常规凝血试验(RCT)常规凝血试验包括有凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、及纤维蛋白原(FIB)、激活全血凝固时间（ACT）、血小板计数（PLT）等。PT测定是在被检血浆中加入Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它是反映外源系统凝各凝血血因子总的凝血状况的筛选试验，正常参考值为1115s，当测定值超过正常对照值3s以上为异常。PT延长主要见于因子、缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多；PT缩短见于血液高凝状态、先天性因子增多症?口服避孕药和血栓性疾病。APTT测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较敏感和常用的筛选试验。正常参考值手工法：3545s，较正常对照值延长10s以上为异常。APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。TT时间测定是将标准化凝血酶加入受检血浆，观察血浆凝固时间。正常值为1618s。延长（超过正常对照3s以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、DIC、低(无)纤维蛋白原血症等；TT时间缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在。FIB测定目前推荐使用Clouse法（凝血酶比浊法），在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算FIB的含量。正常参考值24g/L，FIB增高见于糖尿病、急性心梗、休克、大手术后、妊高征及血栓前状态。FIB减低见于DIC、原发性纤溶症及重症肝病等。据工作中的经验及临床医生的要求，PT、APTT、TT、FIB临床应用可综合为：凝血功能筛选试验，使用PT、APTT、TT、FIB四个检测项目，作为术前病人的常规检验。口服抗凝药监控。检查PT。肝素治疗监控。检查APTT、TT。溶栓治疗监控：检查PT、APTT、FIB。DIC的实验室检查：筛查实验检查PT、APTT、PLT等项目?PLT是计数单位容积周围血中血小板的含量，正常参考值：100300109/L。减少常见于原发性和继发性血小板减少症。PLT只是对血小板一个量的体现，也不能代表血小板功能，Becker等研究发现有些病人血小板计数低至50,000-10,000/l仍有很好的凝血表现，而另外一些病人血小板计数较高但血小板功能很差。ACT是用于体外循环术中监测抗凝状态和确保足够的肝素中和的一种较为可靠的监测手段，但ACT不能监测纤溶亢进、纤维蛋白原过少和血小板功能障碍。使用抑肽酶可以延长ACT值，因此ACT不能准确反映肝素的抗凝程度。凝血的实验室检查检查项目正常值临床意义凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)1115s（Quick法）超过正常对照值3s以上为异常，延长主要见于因子、缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多；缩短见于血液高凝状态、先天性因子增多症?口服避孕药和血栓性疾病。活化部分凝血活酶时间(Activating partial thromboplastin time，APTT)手工法：3545s较正常对照值延长10s以上为异常，APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。凝血酶时间(Thrombim time，TT)1618s延长（超过正常对照3s以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、DIC、低(无)纤维蛋白原血症等；缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在。血小板计数（Platelet count，PLT）100300109/L 减少常见于原发性和继发性血小板减少症。Sonoclot凝血和血小板功能分析仪1、Sonoclot分析仪的工作原理Sonoclot分析仪是于1975年由Von Kaulla等发明。其工作原理为在血液标本(0.4 ml)中上下振动的管形探针随着止血的各个阶段变化所遇到的运动阻力通过一种模拟电子信号反映到Sonoclot分析仪中(图1)，然后以凝血信号的方式报告出来。随着血液标本的凝结，止血系统的机械变化改变凝血信号值，这样凝血过程就经此凝血信号值相对于时间的曲线图在热感曲线打印机上打印出来，即为Sonoclot标记曲线图(图2)。 2、Sonoclot标记各参数的意义及正常值范围（图2）T1又称SonACT，指加入血液标本到纤维蛋白开始形成的时间，也就是血液标本保持液体状态的时间，主要与凝血因子有关，与常规的ACT监测相一致，正常值为85145s。Rl称为凝结速率，是曲线上升的第一个斜率，反映了进一步的纤维蛋白形成及发生凝结的速率，是纤维蛋白凝胶形成的特征，主要与纤维蛋白原水平有关，正常值为1545 mm/min。 R2是曲线上升的第二个斜率，反映纤维蛋白与血小板之间发生交联后产生凝血收缩，其正常值为1545mm/min。R3是曲线下降的斜率，表示进一步的凝血收缩直至完成，其正常值为(28) mm/min。Peak代表纤维蛋白形成结束，其高度反映凝血收缩发生的强度，正常值为7090 mm。TP为到达顶峰的时间，反映凝结收缩的快慢程度，正常值85%)，反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。3、TEG的临床适用范围 TEG有优越的凝血监测功能：1.可快速检测心血管疾病、术后、经皮血管内冠状动脉成形术(PTCA)、癌症、产科疾病和老年病人的血栓形成倾向；2.检测血小板减少症、凝血因子缺乏症患者和使用肝素或香豆素后的低凝状态；3.检测高纤维蛋白溶解症、弥漫性血管内凝血(DIC)、纤维蛋白溶解治疗和胎盘早期剥离等状态下的血栓溶解情况；4.还可用于指导输血及用于监测试验。因此凝血弹性扫描仪广泛应用于肝脏和心血管手术、重症监测病房、急症和创伤医疗中心、血液科与临床实验室和产科等，用于监测凝血功能。在国内，中山医科大学附属一院率先引进TEG用来监测肝移植术及心肺转流术中的凝血状况，指导术中血液制品的输注。18例行原位肝移植术患者，其中TEG监测组8例，传统凝血指标监测组患者10例，两组患者术前凝血指标无差异，术中TEG组输注红细胞1712.9单位，而非TEG组是26.723.8单位，两组比较差异显著(P0.05)；两组新鲜冰冻血浆输注量分别是18.312.5单位和26.724.1单位(P0.05)；总的液体入量分别是20.211.2 L和31.419.2 L (P0.05)。两组患者血小板的用量分别是14.113.7单位和20.812.8单位(P0.05)，冷沉淀的输注量无差异，同时发现TEG的变化主要发生在无肝期及新肝早期。TEG能快速提供有关整个凝血过程的资料并能进行连续监测，在术中应用能简化凝血障碍的诊断，使麻醉医生有充分的自信对凝血异常进行有效地处理，防止凝血异常的进一步恶化和不可控制的大出血。因此TEG是一些复杂手术尤其是心血管和肝脏手术等最有效的凝血功能监测方法。Sonoclot分析仪与血栓弹力图(TEG)的比较Sonoclot分析仪和TEG都可以动态地监测凝血过程。Mallett等使用TEG和Sonoclot分析仪预测临床止血是否正常，二者的准确率远高于常规的凝血实验方法，二者之间在假阳性、假阴性结果上无显著差别。在操作上TEG较为烦琐，得出完整的信号图的时间要比Sonoclot分析仪长得多。TEG工作时必须放置在一个非常坚固、平整的平面上以得到准确结果。Jonathan等研究显示Sonoclot分析仪在监测被抑制的血小板激活方面比TEG要灵敏得多。而且在缺少基线值参考的情况下，Sonoclot分析仪信号图结构的变化比起TEG的轨迹变化对血小板功能障碍有更好的指导作用。围麻醉期凝血功能的监测目前主要通过临床观察、手术室内检测(Sonoclot或TEG)以及实验室检测等方法来了解围麻醉期患者的凝血状况。手术室内对凝血和血