3简阳玛莉亚妇产医院病历质量评分标准(门诊、住院等).doc

简阳玛莉亚妇产医院病历质量评分标准 基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、 无主诉为丙级病历。2、 无现病史单项否决为乙级病历。3、 无查体记录的单项否决乙级病历。4、 每缺一项扣5分。5、 相关项目内容不规范扣1分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）155、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当 。 无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药。9、抗生素药物使用应合理。10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣分。未达到规定要求的扣分。未达到规定要求的扣分。2011、书写字迹清楚、工整。12、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。10有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。简阳玛莉亚妇产医院急诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1.首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史缺一项扣一分15分2.就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历，时间记录不规范的扣5分3.应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1.无主诉单项否决为丙级病历（昏迷病人除外）。2.无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）。3.无查体记录的单项否决丙级。4.主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。5.未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。15分4.有生命体征的检查记录。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。25分5.有与主诉相关的专科检查。无与主诉相关的专科检查扣10分，专科检查有欠缺的扣5分。6.记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。7.有诊断，未确诊的应有待诊或疑似诊断。无诊断单项否决为丙级病历。5分8.主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣5分。9.应根据病人情况给予必要的检查和处理，重要的检查结果有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历，检查或处理有缺陷的扣5分。30分10.应记录急诊处方用药未达到规定要求的扣5分。11.抗生素药物使用应合理。未达到规定要求的扣5分。12.病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录。未达到规定要求的扣5分。13.治疗处理应记录时间。未达到规定要求的扣5分。14.在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。15.对于抢救病人应书写抢救记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。16.急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。17.有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）未达到规定要求的扣5分。18.书写字迹清楚工整。未达到规定要求的扣2分/项。10分19.签名易认。无签名单项否决为丙级病历，签名难以辨认扣5分。20.接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病历记录。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。简阳玛莉亚妇产医院门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1.门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录，门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。2.留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施、并及时完成。缺一项扣5分，入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。15分3.留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。1.未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。25分2.不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。3.未记录检查结果的扣5分。4.对检查检验结果未进行分析的扣5分。4.留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。达不到规定要求的扣5分。5分5.留观死亡病人应有死亡记录无死亡记录的单项否决为丙级病历，不规范的扣5分。5分6.留观抢救病人应有抢救记录。无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历，不规范的扣10分。10分7.应记录入观时间（月、日、时、分）缺一项扣5分。5分8.急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。无会诊记录，单项否决为乙级病历。9.实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。未达到规定要求的单项否决为乙级病历。10.患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。5分11.出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）1.无出观记录单项否决为乙级病历。8分2.未记录出观时间和去向的扣5分。3.记录不规范的扣3分。12.超过规定留观时间应说明原因。未达到规定要求的扣2分。2分13.在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。未达到规定要求的扣10分。10分14.医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整、签名易认。无签名的单项否决为丙级病历，未达到规定要求的扣5-10分。10分有关简阳玛莉亚妇产医院门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100分进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：大于等于90分为甲级；小于等于89分大于等于75分为乙级；小于等于74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条，单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受不条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙者为丙级病历。简阳玛莉亚妇产医院住院病历质量评分标准项目基本要求扣分标准扣分分值病 案 首 页 10 分1首页空白单项否决丙级2门（急）诊诊断填写错误门（急）诊诊断漏填5分2分3入院诊断填写错误入院诊断漏填5分2分4出院诊断填写错误出院诊断填写漏项单项否决乙级2分/项1.基本项目填写完整准确2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序4.按照国际疾病分类标准进行正确分类5.入院时情况、出院情况按要求填写6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写5主次诊断选择错误3分6出院次要诊断中有重要遗漏2分7出院诊断名称填写不全2分/项8诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10入出院情况填写错误或遗漏2分11有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12药物过敏空白或填写有错误2分13Hbs-Ag填写错误或漏填2分14HCV-Ab填写错误或漏填2分15HIV-Ab填写错误或漏填5分16血型填写错误单项否决乙级17血型漏填2分18输血品种或输血量填写错误或漏填2分19输血反应填写错误或漏填2分20抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21随诊、随诊期限未按实际情况填写1分22麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项23切口愈合错填或漏填1分/项24手术操作名称错填5分/项25手术操作名称漏填5分/项26手术时间错填或漏填1分27手术者错填或漏填2分28病人基本信息或首页其他项目填写不全1分/项29医院感染错填或未填5分30损伤和中毒的外部原因错填或未填2分31首页无主治医师及住院医师签名2分/项32首页无专业组长签名2分33传染病漏报单项否决乙级34入院时间错填或漏填3分35出院时间错填或漏填3分36确诊时间错填或漏填3分入 院 记 录 20 分1无入院记录单项否决丙级1主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决乙级2概括准确、描述清楚3无主诉5分现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本4主诉描述错误或与现病史不符3分次疾病5现病史记录不全2分(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因6现病史陈述者未填2分和诱因7无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决乙级(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时8发病的时间未记录2分间、程度及病情变化的发展情况有差异，主9起病缓急描述不清2分治医师应在入院记录中修正并签名10未描述发病的前驱症状或欠缺2分(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的11未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳12未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分性症状13未描述疾病性质或欠缺2分(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊14未描述疾病持续时间或欠缺2分检查，诊断，治疗以及疗效15未描述疾病轻重程度或欠缺3分(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等16未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，17未描述疾病演变发展情况或欠缺3分要求重点突出、层次分明、概念明确、运用18未描述疾病的伴随症状或欠缺2分术语准确。 有鉴别诊断资料19未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分3既往史：包括与本病有关的各种过去病史20未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性3分(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防症状接种史等)以及诊治情况，平时健康状况21未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效2分4个人史：与本病有关的出生、经历、职业、果或欠缺生活习惯、嗜好、接触过敏史。22未描述发病以来一般情况或欠缺2分5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、23未描述既往一般健康状况2分配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录24无月经史或月经史不全2分初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次25未描述既往疾病史2分月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生26未描述既往传染病史2分育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育27未描述既往预防接种史2分史及月经史。28未描述既往手术外伤史2分29未描述既往输血史2分6家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成30未描述既往食物或药物过敏史2分员的健康状况31未描述个人史5分7体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进32描述个人史有欠缺2分行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有33未描述婚育史2分关的阳性体征和阴性体征要有记录34描述婚育史有欠缺1分8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的35未描述家族史2分主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序36描述家族史有欠缺1分记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检37儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分查，应当写明该机构名称及检查号38无体格检查单项否决乙级9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情39查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为40查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2分/项多项时，应当主次分明。对待查病例应列出41无专科体格检查单项否决乙级可能性较大的诊断。42专科检查记录内容有欠缺2分10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾43入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2分病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记44入院记录无入院初步诊断5分录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记45入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏3分录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续46入院记录无记录的医师签名5分时间；现病史中要求首先对本次住院前历次47再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2分有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本48有修正诊断未填写3分次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11入院诊断：(1)主要诊断(病因)(2)次要诊断(包括并发症)12表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏病 程 记 录 25 分1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决乙级2首次病程记录无病例特点3分3首次病程记录无诊断依据单项否决丙级4首次病程记录无鉴别诊断5分5首次病程记录诊断依据不全3分6首次病程记录无诊疗计划单项否决乙级1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊7首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5分断依据及鉴别诊断)、诊疗计划8病程记录无经治医师签名5分/次2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程9病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记5分的经常性、连续性记录。由经治医师书写，录）及时完成病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书10病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记6分写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录）及时完成病程记录录时，首先标明记录时间，另起一行记录具11病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病8分体内容。对病危患者应当根据病情变化随时程记录，每天至少1次）及时完成病程记录书写病程记录，每天至少1次，记录时间应12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分/次当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/次次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天14重要的治疗措施未记录或记录不全3分/次记录一次病程记录。15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次16无重要辅助检查记录3分/次3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主17无对检查结果异常的分析3分/次任医师以上专业技术任职资格的医师主持、18无对检查结果异常的相应处理意见3分/次召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切19检查不当3分病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持20重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/次人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨21未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/次论意见及主持人小结意见等。22抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南2分/次4病程记录及时记录各种检查结果的分析处理23修改诊断时，未记录修改理由3分及诊治意见24无病危(重)通知书单项否决乙级5重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要25病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断2分/项医嘱的修改及其理由要有记录及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程交患方保存，另一份归病历中保存）中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿26病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录单项否决乙级刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成27未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决乙级后即刻书写。内容包括操作名称、操作时28抢救记录无标题2分间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录29抢救病人无抢救记录单项否决丙级过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事30抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救2分/项项及是否向患者说明，操作医师签名。的医务人员姓名及专业技术职称）7入院三天内应有上级医生意见，病程记录要31确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5分及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，32疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专2分/项包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）体意见），能反映三级医师查房意见33死亡病人无死亡通知书2分8长期住院病人每月应写一次阶段小结34死亡病人无死亡病例讨论记录5分9治疗用药或手术适应症选择合理35死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参2分/项10更改重要医嘱要记录原因加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨11交班记录、接班记录、转入记录、转出记论记录具体讨论意见及主持人小结意见）录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转36无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录5分科记录可代替阶段小结37有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果2分/项及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并及是否向患者说明，操作医师签名）记录38无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决乙级13有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服39交（接）班记录未按规定书写2分务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检40转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决乙级查、麻醉等）均有病人同意书记录41无阶段小结5分14有抢救医嘱时应有抢救记录42阶段小结未按规定书写2分15自动出院者，应记录注明，并有病人委托人43会诊病人无会诊记录（会诊单）单项否决乙级或家属的签名44会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。3分/项16死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合目的，申请会诊医师签名）意见45申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况5分17输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师46常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成5分向患者告知输血的相关情况，并由患者签署47急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内3分是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科48输血病人无输血治疗知情同意书或签名单项否决乙级别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成49输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案份、输血前有关检查结果、输血风险及可能号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险2分/项产生的不良后果、患者签署意见并签名、医及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日师签名并填写日期。期）50输血病人未做输血前相关九项检查单项否决丙级18病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，51输血病人无输血评价记录5分由经治医师或值班医师向患者家属告知病52输血病人无输血反应记录5分情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患53输血治疗记录单填写不全5分者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病54无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决乙级情危重情况，患方签名、医师签名并填写日55特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名2分/项期。一式两份，一份交患方保存，另一份归称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）病历中保存。56无特殊检查、特殊治疗记录5分57实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法单项否决丙级执业的医务人员审阅、修改并签名58重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知5分/次59自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权5分委托人签名60未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名2分61无出院前一天或当天的病程记录2分62无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书单项否决乙级手 术 相 关 记 录 10 分1手术无术前小结5分2术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名2分/项称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）3病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论（含二级及以上的手术）单项否决乙级4无手术同意书或手术同意书无病人或其它法定代理人签名单项否决乙级5手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的2分/项并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）1术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记6无麻醉同意书或无签名单项否决丙级录；术前一天必须有病程记录; 中等以上的7麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前2分/项手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产师签名；手术记录要求由第一手术者在术后生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能及时完成。术后当天的病程记录要及时完成发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填术后需连续记录三天病程记录，此三天内要写日期）有手术者或主治医师的查房记录8无术前一天手术者查看病人的病程记录5分2麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记9无麻醉术前访视记录5分录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程10麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案2分/项中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手别、病案号，患者一般情况、简要病史、与术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意11无麻醉记录单单项否决丙级的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填12麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术2分/项写日期。前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操3手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）始前和病人离室前，共同对病人身份、手术13无手术记录单项否决丙级部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使14手术记录描述不清一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位3分/项用物品清点等内容进行核对的记录，输血的号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术病人还应对血型、用血量进行核对。应有手名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确处理认并签字。15未按规定24小时内书写手术记录单项否决乙级4麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉16手术记录无第一手术者签名5分医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记17无手术安全核查记录5分录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程18手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室1分/项中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字）签字并填写日期19术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术2分/项方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）20无术后首次病程记录5分21术后三天无连续病程记录2分/次22无术后三天内上级医师查看病人记录3分23无按规定手术应经过审批或授权的记录单项否决乙级24无麻醉术后访视记录5分25麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，2分/项如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）上级医师查房记录10分1入院48小时内无主治医师首次查房记录单否乙2入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录5分3上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析3分1首次查房要求48小时内完成；病危病人当及诊疗计划天、病重病人第二天要有上级医师查房记录4住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录3分2病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳5上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见2分/次定病人七天内必须有上级医师查房记录6上级医师查房意见记录不全或记录错误2分7未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分/次8上级医师查房记录无本人审阅及签名3分/次9上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同2分/次10教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展2分/次出 院 记 录 10 分1出院病人无出院记录单项否决丙级2死亡病人无死亡记录单项否决丙级3患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决丙级4患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决丙级5无新生儿患者住院病历单项否决乙级6无新生儿脚印取样5分7新生儿性别错误单项否决丙级8出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊2分/项断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）9死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊2分/项1出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）断、出院医嘱10出院记录无医师签名及上级医师审签5分2出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用11无入院主诉或主诉错误3分方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意12无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分/项事项13出院记录无入院诊断或入院诊断错误2分14无与诊断相关的重要辅助检查结果2分15无主要诊治经过4分16治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途2分径、用药时间等）17无治疗效果及病情转归2分18无出院时病人的症状和体征2分19无出院诊断5分20出院诊断填写错误3分21无出院医嘱或出院医嘱不全3分22出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药2分/项名、剂量写错）23出院记录未在患者出院后24小时内完成单项否决乙级24死亡记录未在患者死亡后24小时内完成单项否决乙级25死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符3分26出院诊断名称不全或主次错误3分辅 助 检 查 5 分1无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5分2凡做病检者无病理报告5分1住院48小时以上要有血尿常规化验结果3病历中已记录的检验、检查结果但无报告单2分/次2肿瘤病人应有病理报告单4报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/次5检验、检查报告单病人基本信息错误5分/次6住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分医 嘱 及 病 历 书 写 10 分1在病历中摹仿或代替他人签名单项否决乙级2篡改、伪造病历单项否决丙级3违规涂改病历3分/项4病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/次5病历中有错别字1分/项6病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7医师签名不全或签名无法辨认2分/项8医学术语或书写不规范2分/项1字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、9药物名称、剂量书写错误5分/项缩写正确清楚，不允许有任何涂改10无长期医嘱单单项否决丙级2病史、病程记录语言通顺，运用术语正确11长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页1分/项3各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项执行时间、执行护士签名）目、签名等病人基本信息）12无临时医嘱单单项否决乙级4各种签名要清楚能辨认13临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时1分/项5医嘱抄写准确，字迹清楚间、执行护士签名）14无术后医嘱单否乙15医嘱未签字5分16特殊用药无主任医师签名3分17抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医5分嘱18辅助检验、检查结果抄写错误2分/次19送检单填写错误或缺项2分/次20病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/处21病历记录缺页单项否决乙级22因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决丙级23因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决乙级24病历打印模糊不清5分/页25限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、授权委托人签名3分/次26病历质量严重错误单项否决丙级有关简阳玛莉亚妇产医院住院病历质量评分标准的说明一、根据2010年卫生部颁发的病历书写基本规范为了认真贯彻执行该规范，进一步提高病历书写质量，特制定住院病历质量评分标准。二、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于或等于89分为乙级病历；小于或等于74分为丙级病历。三、本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。四、根据问题病历