儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新课件.ppt

儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗 儿童肺炎概述 2012年 全世界110万五岁以下儿童死于肺炎 绝大多数在2岁以下 60 的病人在发展中国家肺炎 Pneumonia 被遗忘的儿童杀手 theforgottenkillerofchildren 是儿童的首要死因 占儿童死亡的1 5 儿童肺炎概述 60 死亡病人集中在少数国家 儿童肺炎概述 2013年11月12日第五个世界肺炎日 全球疫苗免疫联盟 GAVIAlliance 联合国儿童发展基金会 UNICEF 世界卫生组织 WHO 联合发表声明 采取新的措施 结束儿童因肺炎死亡 儿童肺炎概述 每30秒钟 就有1名儿童因肺炎死亡 这是巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案纯母乳喂养6个月 再添加辅食的基础上至两岁 儿童肺炎概述 疫苗接种预防百日咳 麻疹 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌感染饮水安全 环境卫生 洗手设施改善厨灶减少室内污染治疗 包括阿姆西林分散片和氧气应用 任重道远 儿童肺炎概述 根据肺炎发生的的时间及地点社区获得性肺炎院内获得性肺炎 社区获得性肺炎概念 原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎该定义强调肺实质和 或 肺间质部位的急性感染性炎症 社区获得性肺炎概念 院外发生的肺炎 包括发生在院外 但发病在医院的肺炎 也即入院时处于潜伏期的内的肺炎原本健康的儿童why 社区获得性肺炎病原学 常见病原包括细菌 病毒 支原体 衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体 衣原体 嗜肺军团菌引起肺炎的病原体与年龄有关年幼儿50 由病毒引起 年长儿常由细菌 支原体引起 社区获得性肺炎病原学 社区获得性肺炎病原学 社区获得性肺炎常见病原体 年龄常见细菌少见细菌常见病毒少见病毒其他 28d 3m肺炎链球菌非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见大肠杆菌百日咳副流感流感克雷伯流感嗜血腺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒3m 5y肺炎链球菌克雷伯 鼻病毒支原体常见流感嗜血大肠杆菌腺病毒偏肺病毒嗜肺军团菌少见金葡菌结合分枝杆菌副流感肠道病毒衣原体少见卡他莫拉菌流感病毒EB 麻疹人禽流感 社区获得性肺炎常见病原体 5 15y肺炎链球菌流感嗜血流感腺病毒支原体常见金葡菌EB衣原体少见化脓性链球菌冠状病毒结核人禽流感 社区获得性肺炎病原学 近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多 主要见于幼儿嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原混合感染 病情重 死亡率高幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染年长儿多为细菌和非典型病原感染常见细菌与混合感染的病毒有RSV 流感病毒A和鼻病毒病毒性肺炎常继发SP SA HI感染 TajmaTetal JInfectChemother2006 12 6 372 379 儿科CAP的主要病原微生物 一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查 根据患儿的疑似病原体给予 内酰胺类或克林霉素 米诺环素治疗 旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当 近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP 多发生在年幼儿 应引起重视 细菌感染在儿科CAP中的重要性 肺炎链球菌 SP 细菌感染在儿科CAP中的重要性 流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因 WC CHIANGetal Respirology2007 12 254 261 细菌性肺炎vs 其他病原体所致的肺炎 P 0 002 N 1702 细菌感染在儿科CAP中的重要性 对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究 旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点 并发症 病原谱和住院病例的抗生素耐药模式 WC CHIANGetal Respirology 2007 12 254 261 P 0 001 N 1702 细菌感染在儿科CAP中的重要性 对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究 旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点 并发症 病原谱和住院病例的抗生素耐药模式 细菌性CAP死亡率显著高于非典型肺炎 支原体感染在儿科CAP中的重要性 肺炎支原体肺炎是最常见的非典型肺炎大约25 社区获得性肺炎是由肺炎支原体引起不同的地区发病季度有差异 大多以冬春季节为主主要见于学龄期儿童 婴幼儿有所增加 支原体感染在儿科CAP中的重要性 年长儿童MP肺炎较重持续高热 剧烈干咳 肺部实变 阻塞性肺不张 胸腔积液肺外表现 甚至为首发表现 易误诊多种多样的神经系统病变 多在呼吸系统症状1 2周后出现 但20 没有呼吸系统症状 支原体感染在儿科CAP中的重要性 心血管系统受累 多种多样皮肤损害 多种多样 注意与药疹鉴别骨关节损害血液系统损害高凝状态 栓塞形成 脑 肺 肢体血管其他 耳 眼 眼底损害 支原体感染在儿科CAP中的重要性 目前难治性重症增多血清MP IgM阳性高热持续1周以上呼吸系统症状重或出现肺外表现SIRS肺实变 肺不张或胸腔积液大环内脂类抗生素治疗效果不佳 病程长 临床特征 发热腋下温度 38 5 伴三凹征及呼吸增快呼吸增快5 30次 min呼吸困难 呼吸费力 三凹征阳性 鼻翼扇动 点头呼吸喘鸣 提示病毒或支原体感染 如影像学阴性注意哮喘湿啰音 对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75 特异性57 一般检查检查 外周血白细胞计数与中性粒细胞比例ESR CRP PCT经皮血氧饱和度血气分析电解质 肝肾监测 病原学检查 血培养痰培养及涂片染色病毒抗原 病毒特性抗体 MP抗体胸腔积液检查 培养气管插管分泌物培养 涂片染色 病毒检查 病原学检查 病原学检测标本的价值具有诊断价值的标本 血液 胸腔积液 肺穿刺标本有一定价值的标本 深部吸痰 肺泡灌洗液一定价值 鼻咽部或咽拭子价值较小合格的痰标本 白细胞 脓细胞 支气管柱状上皮细胞较多阳性结果要注意常见定值菌 菌落计数意义较大 放射学检查 一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失 一般情况良好者没有必要反复复查CT不列为常规检查 放射学检查 可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对CAP病原学的提示较差胸片与临床关系临床确定肺炎 胸片无异常少见胸片异常 临床无发热 呼吸快 放射学检查 CT指证临床怀疑肺炎 胸片正常进一步明确肺炎部位 范围进一步了解纵膈病变怀疑间质性肺炎胸片示大叶性肺炎或肺不张鉴别诊断 放射学检查 复查胸片指证临床症状无明显改善且加重 或在初始治疗24 72h无效 病情恶化 持续发热所有肺不张有圆形病灶 以确保不漏诊肿瘤同一肺叶反复肺炎间质性肺炎CT复查 误区 影像学正常是肺炎治愈的标准 诊断与鉴别诊断 儿童肺炎的诊断发热 咳嗽 呼吸急促 呼吸困难 固定细湿罗音 哮鸣音鉴别诊断肺结核气管异物吸入性肺炎心内膜弹力纤维增生症肺含铁血黄素沉着症 诊断 病原 细菌性肺炎临床特征腋下温度 38 5 呼吸增快胸壁吸气性凹陷可有干湿啰音 喘鸣少见临床体征和胸片呈现实变而不是不张中粒细胞 CRP PCT ESR高 诊断 病原 病毒性肺炎临床特征多见于婴幼儿喘鸣明显明显胸壁吸气性凹陷肺部过度充气体征胸片呈现班片不张或大叶不张腋下温度 38 5 2020 1 29 36 可编辑 诊断 病原 支原体肺炎临床特征多见于学龄儿童发热 咳嗽 部分有喘鸣 可有啰音胸片呈肺间质浸润性 小叶性 大叶性实变和肺门淋巴结肿大如果大环内酯类药物正规治疗7天无效 表明难治性MP肺炎CRP ESR都高 诊断 病原 衣原体肺炎临床特征咳嗽 类百日咳样咳嗽湿啰音多见胸片浸润影常无发热部分病人嗜酸细胞高 诊断 病原 SP肺炎发热 咳嗽 畏寒 呼吸快 困难严重的中毒症状坏死性肺炎 脓胸休克 诊断 病原 葡萄球菌肺炎发热 中毒症状中 啰音早易出现皮疹易出现脓胸 脓气胸胸片变化快 浸润影 脓肿 肺大泡 脓胸WBC ESR CRP PCT增高明显 诊断 病原 HI肺炎婴幼儿 起病缓慢痉挛性咳嗽 喘鸣全身中毒症状重易出现脓胸 脑膜炎胸片粟粒状影 诊断 病原 大肠埃希菌肺炎小婴儿双侧肺炎全身中毒症危重并发脓毒症 休克脓胸多见 脓肿少见 诊断 病原 腺病毒肺炎2岁以下 季节性高热明显 持续性多伴有喘鸣精神萎靡 面色不佳 啰音密集大片实变 诊断 病情评估 临床特征轻度重度 一般情况好差拒食或脱水无有意识障碍无有紫绀无有呼吸频率正常或略增快明显增快呼吸困难无有肺浸润影 1 3的肺多肺叶或 2 3肺胸腔积液无有SPa02 0 96 0 92肺外并发症无有 诊严 重度评估 存在上述重症任何一项即可诊断为重症存在以下上述重症任何一项即可诊断为极重症吸入氧浓度 0 6 Sa02 0 92休克或意识障碍呼吸增快 脉速伴呼吸窘迫或耗竭反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸以上任何一点即可入住PICU 诊断 并发症 脓胸病情加重 两侧呼吸不对称 呼吸音减低 叩诊变浊音 管状呼吸音 超声检查可以证实脓气胸突然胸痛 呼吸困难加重 一侧叩诊程鼓音 胸片可见胸腔透亮度增加肺大泡 诊断 并存病 营养不良先天性心脏病贫血佝偻病先天性免疫缺陷先天性呼吸道发育异常 治疗 对症支持治疗 氧疗缺氧者即可吸氧 如烦躁 紫绀 呼吸费力 SPa02 0 92给方式 常规无效可以使用无创正压通气监测 T P RR 脉搏氧饱和度 治疗 对症支持治疗 保持呼吸道通畅定期更换体位拍背吸痰痰多粘稠者可以湿化呼气延长 喘鸣明显者可以吸入激素和支气管扩张剂 治疗 对症支持治疗 饮食尽量经口饮食 鼻饲时胃管影响呼吸 小胃管 小量多次液体疗法不能胃肠进食 或脱水者不能进食者 基础代谢80 脱水者按推荐量的1 2 2 3补给注意监测电解质 治疗 糖皮质激素 不常规应用下列情况应应用喘憋明显伴呼吸道分泌物多者中毒症状重者 高热不退 休克 脑病急性呼吸窘迫胸腔短期内大量渗出3 5d 地塞米松0 2 0 4mg Kg d 加强龙1 2mg Kg d 治疗 糖皮质激素 PediatrPulmonol 2013Feb 48 2 168 75 doi 10 1002 ppul 22574 Epub2012May15 Theadditivemethylprednisolonetreatmentsignificantlyreducedthedurationoffeverwith2 5days theWBCcounts P 0 014 thehsCRPlevelsshowinga48 7 decrease andthelengthofhospitalstaywith5 2daysversustheplacebogroup Moreover patientstreatedonimipenemalonehadtwicemorecomplicationsandfourtimesmoreinvasiveinterventionscomparedtothoseonthecombinedtherapy 治疗 糖皮质激素 InternEmergMed 2012 7 77 78Candexamethasonebeusefulincommunity acquiredpneumonia Dexamethasonemaybeusefulasadjunctivetreatmentincommunity acquiredpneumonia Benefitsofcorticoste roidsshouldbeweighedagainsttheirpotentialsideeffects suchashyperglycemia Morestudieswithclinicallyrelevantendpointsareneededbeforethistreatmentcanberecommended Inthemeanwhile steroidsduringinfectionmaybeusedwithlessfear 治疗 抗微生物治疗 抗菌药物原则病毒性肺炎原则不用 但应注意混合感染细菌性肺炎 支原体 衣原体 真菌感染必须应用安全有效是前提经验性选择抗生素要根据年龄 季节 当地细菌耐药情况 病人肝肾功能等轻者口服 重者静脉应用根据药物半衰期决定给药次数 选择个肺组织浓度高的抗生素 治疗 抗微生物治疗 中国临床医师2014 治疗 抗微生物治疗 治疗 抗微生物治疗 中国感染与化疗2014 治疗 抗微生物治疗 注 Ampicillin氨苄青霉素Ampicillin sulbactam氨苄西林 舒巴坦Cefaclor头孢克洛Cefixime头孢克肟Ceftazidime头孢他啶Azithromycin阿奇霉素Rifampin利福平Ciprofloxacin环丙沙星Trimerthoprim sulfamethoxazole复方新诺明Meropenem美罗培南 治疗 抗微生物治疗 中日友好医院学报2014年 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志2001年第39卷第6期第379 383页 治疗 抗微生物治疗 治疗 抗微生物治疗 目标治疗 病原菌一旦明确 选择抗菌药物就应针对该病原 可以首选下列方案之一 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 中华儿科杂志2013 51 10 745 752 治疗 抗微生物治疗 经验性选择轻度肺炎1 3m 首选大环内脂类4m 5Y 阿莫西林 头孢克洛 头孢羟氨苄 5y 首选大环内脂类 伴脓痰考虑SP 联合阿莫西林 治疗 抗微生物治疗 重度肺炎经验性治疗 选择能够覆盖常见病原体如SP HI MC 和SA的药物 还要考虑 MP阿莫西林 克拉维甲酸 氨苄西林 舒巴坦头孢曲松 头孢噻肟怀疑SA肺炎 苯唑青霉素或氯唑青霉素合并MP CP头孢曲松加大环内脂类 治疗 抗微生物治疗 目标治疗SP青霉素不敏感者 PNSSP 大剂量青霉素或阿莫西林 耐药者 PRSP 头孢曲松 头孢噻肟HI 卡他莫拉菌 MC 阿莫西林 克拉维甲酸 氨苄西林 舒巴坦 备