佛山市安全监管台帐(参考)用表.doc

佛山市交通运输工程施工安全监管台帐（参考）用表目录施工单位安全管理台帐用表（目录3）编 号台帐名称页码AQ-SG001工程安全事故电话记录45AQ-SG002工程安全事故报告46AQ-SG003工程安全事故处理结果47AQ-SG101安全管理规章制度汇编48AQ-SG102安全管理文件登记台帐49AQ-SG103施工人员（三级安全教育）登记表50AQ-SG104施工现场“三类人员”名册51AQ-SG105特种作业人员名册52AQ-SG106施工设备进场验收登记台帐53AQ-SG107施工设备定期检查、维修、保养台帐54AQ-SG108消防器材、危险品使用管理台帐55AQ-SG109劳动防护用品使用管理台帐56AQ-SG110安全生产费用使用登记台帐57AQ-SG111危险源、安全隐患登记台帐58AQ-SG112危险性较大工程登记台帐59AQ-SG113安全检查、督查登记台帐60AQ-SG114安全生产责任书汇总表61AQ-SG201安全会议记录62AQ-SG202-1三级安全教育表63AQ-SG202-2安全教育培训活动记录64AQ-SG203-1安全技术交底通知书65AQ-SG203-2安全技术交底记录66AQ-SG204安全会议（教育培训活动）签到单67AQ-SG205应急预案演练情况记录68AQ-SG301安全施工日记69AQ-SG302施工安全月报70AQ-SG303危险性较大项目安全专项施工方案审查记录71AQ-SG304施工设备进场验收记录72AQ-SG305大型设备现场检查记录73AQ-SG306大型支架现场检查记录74AQ-SG307施工安全巡查记录75AQ-SG308电工定期检查、维修、保养记录76AQ-SG309危险性较大工程现场检查记录77AQ-SG310安全隐患处理意见书78注：本目录为佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）（佛交2013474号）的配套（参考）用表。工程安全事故电话记录 AQ-SG001项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 来电时间： 年 月 日 时 分 报告单位报告人电话项目名称及合同段事故发生时间 年 月 日 时 分施工单位事故地点部位 伤亡情况 死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人事故经过及初步原因 已采取措施 及发展趋势 初步处理意见接电人： 时间： 年 月 日 时 分负责人： 时间： 年 月 日 时 分工程安全事故报告 AQ-SG002项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 事故单位事故发生时间年 月 日 时 分项目名称及合同段事故发生地点部位 伤亡情况 死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人事故类型 预估直接经济损失万元事故发生简要经过： 应急抢险及救援情况：事故原因的初步分析：已采取的及即将采取的措施： 报告单位签发人报出时间 年 月 日 时 分联系人及联系电话 注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。工程安全事故处理结果AQ-SG003项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 事故发生单位 事故发生时间年 月 日 时 分项目名称及合同段事故发生地点部位 事故类型 伤亡情况 事故性质 重大 一般 事故直接经济损失万元事故发生简要经过：事故责任鉴定： 事故处理情况：有关责任人处理情况：整改措施及要求： 处理单位处理日期年 月 日安全管理规章制度汇编项目名称： AQ-SG101施工单位： 合同段： 序号规章制度名称责任部门责任人页码安全管理文件登记台帐项目名称： AQ-SG102施工单位： 合同段： 序号文件作者文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 6 -施工人员（三级安全教育）登记表 AQ-SG103项目名称： 第 页共 页施工单位： 施工班组（队）： 合同段： 序号姓 名性别年龄户籍所在地身份证号进场时间工种公司教育 项目部教育班组教育备注时间考核情况时间考核情况时间考核情况项目经理签名： 审核人： 填表人： 日期： 年 月 日注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。应附相关教育资料施工现场“三类人员”名册 AQ-SG104项目名称： 第 页共 页 施工单位： 合同段： 类 别姓 名进场日期身份证号技术职称安全证书 编号发证部门发证日期复审时间退场日期备注 项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。特种作业人员名册 AQ-SG105项目名称： 第 页共 页 施工单位： 合同段： 序号工种姓 名性别年龄进场日期身份证号工作班组工作地点证书编号发证部门 发证时间复审时间退场日期备注项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注1.特种作业人员包括：焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等； 2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册； 3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行查验。人员发生变化应随时更新。施工设备进场验收登记台帐AQ-SG106项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号设备名称规格型号产品合格证使用地点安装单位检测单位验收情况验收或检测日期登记日期登记部门操作责任人查验人备注项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。3、由项目部机料（设备）科负责统计、登记。施工设备定期检查、维修、保养台帐AQ-SG107项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 设备名称使用地点 进场日期备注日 期类别检查情况（或维修、保养内容）处理情况检查人或维修保养人登记人注：1.每台设备单独填记，类别包括安装、检测（验收）、定期检查、维修及保养等； 2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。 消防器材、危险品使用管理台帐AQ-SG108项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号领用日期 物品名称领用数量用途 使用地点 领用人 批准人保管责任人 登记人备注 注：本表专职安全员进行登记。 劳动防护用品使用管理台帐AQ-SG109项目名称： 合同段： 施工单位： 第 页共 页序号领用日期 物品名称领用数量用途 使用地点 领用人 批准人保管责任人 备注登记人 注：本表专职安全员进行登记。 安全生产费用使用登记台帐 AQ-SG110项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号使用日期付款对象（单位名称）用途金额（元）批准人 备 注登记人注：本表由专职安全员进行登记，应附相关付款凭证发票或收据复印件。危险源、安全隐患登记台帐 AQ-SG111项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号排查日前工程地点、部位 危险因素、危险特征隐患等级防范措施现场责任人责任安全员公示情况销号日期登记人注：1.危险特征主要包括：支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基（边坡）滑坡、机械事故、触电事故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾覆、淹淹事故及其它等。 2.隐患等级分：按可能造成死伤人数分。一般（2人以下）、较大（3-9人）、重大（10-29人）、特别重大四级（30人以上）； 3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审核。危险性较大工程登记台帐 AQ-SG112项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号工程（方案）名称 工程地点 专项方案上报日期方案安全验算结果方案变更情况监理审查批准日期监理审查意见 专家论证意见 开始施工日期完工日期登记人注：1、本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。 2、对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的，应将专家名单及相关意见附后。安全检查、督查登记台帐 AQ-SG113项目名称： 第 页共 页施工单位： 合同段： 序号检查日期检查类别通知书编号隐患或危险因素情况描述 （通知书附后） 整改措施整改期限整改责任人整改落实情况安全员自查反馈情况登记人自查日期整改情况检查人 注：1.检查类别包括：项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。 2.本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。 佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 18 -安全生产责任书汇总表AQ-SG114项目名称： 合同段： 施工单位： 安全生产责任书名称甲方名称乙方名称编号安全会议记录 AQ-SG201项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 会议时间 点 分开会会议地点主持人 点 分闭会会议名称或主要议题记录人出席人会议主要内容记录最后形成意见或决定三级安全教育表 AQ-SG202-1项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 姓名性别身份证号码工种文化程度参加工作时间年 月 日公司级安全教育讲课人听课人教育日期年 月 日项目部级安 全 教 育讲课人听课人教育日期年 月 日班组安全教育讲课人听课人教育日期年 月 日安全教育培训活动记录AQ-SG202-2项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 活动名称活动时间 年 月 日 午活动类别 参加对象 活动地点参加人数 主讲人记录人活动内容摘要：参加人员签名： 注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性等。注：参加人员签名可用签到单作附件。安全技术交底通知书 AQ-SG203-1项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 单位工程名称施工内容交底单位接受交底单位 交底日期： 年 月 日项目经理项目总工程师主办工程师项目安全管理人员接受交底负责人接受交底单位人员签字：安全技术交底记录AQ-SG203-2项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 交底工序或工程名称交底时间 年 月 日 午参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底内容摘要：主要危险因素、危险特征及防范措施：参加人员签名： 记录人签名： 注：参加人员签名可用签到单作附件。安全会议（教育培训活动）签到单AQ-SG204项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 会议名称会议时间年 月 日 午会议地点组织部门 序号姓名所属部门（班组）职务（工种）联系电话备注 签到负责人签名：应急预案演练情况记录AQ-SG205项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 演练名称活动时间 年 月 日 午演练类别 参加对象 演练地点参加人数 主持人记录人演练内容摘要：参加人员签名： 注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。注：参加人员签名可用签到单作附件。安全施工日记AQ-SG301项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 日期年 月 日天气记录人施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设置及作业人员防护用品佩戴情况等）：危险性较大工程施工安全措施落实情况：施工临时用电安全措施落实情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：存在的主要安全隐患及整改措施、整改责任人： 其他有关活动记录：项目经理审查签字施工安全月报（ ）月份 总第（ ）期 AQ-SG302项目名称：南海区红沙高新产业基地配套道路3、4、5号路 编 号 ： 施工单位：中国水利水电第八工程局有限公司 合同段： / 施工安保体系运行及安全责任制落实，安全生产费用使用情况：现场人员情况（三类人员到岗情况、特种人员进退场及持证情况、安全教育情况）：施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况：施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况：危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案实施情况：危险源、危险点安全监控措施及销号情况：施工现场存在的主要安全隐患及改进措施：有关指令、整改通知书的落实情况：下月安全工作计划：其他有关事项：项目经理签名： 报出日期： 年 月 日（章）注：每月定期随工程月报报建设单位、监理单位及安监机构。危险性较大项目安全专项施工方案审查记录AQ-SG303项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段方案名称工程地点施工单位审查意见 项目技术负责人签名： 日期： 年 月 日 施工单位技术负责人（总工）签名： 日期： 年 月 日项目经理签名： 日期： 年 月 日（章） 监理审查意见专业监理工程师签名： 日期： 年 月 日 总监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）施工设备进场验收记录AQ-SG304项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点验收日期设备来源 自有 租赁出租单位安装单位 安装单位资质检测单位 检测单位资质验收意见及结论附件1. 设备生产（制造）许可证、产品合格证复印件； 2. 检测单位检测报告；3. 安装单位资质证书复印件； 4. 检测单位资质证书复印件；5. 设备操作规程。参加验收单位及人员施工（承租）单位：专职安全员：验收负责人：年 月 日安装单位：验收负责人：年 月 日出租单位：验收负责人：年 月 日 注：设备进场后验收。大型设备现场检查记录AQ-SG305项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位出租单位检查内容施工自查情况描述监理核查情况设备制造许可证、产品合格证设备进场验收、检测及登记情况专项施工方案编制及审查情况设备与专项施工方案相符性设备基础与专项施工方案相符性特种作业人员上岗证持有情况安全技术交底落实情况其它安全保证措施情况 设备运转情况其他施工自查意见： 安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见： 安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：1.投入使用前检查。 2.大型设备包括：起重机械、整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机、挂篮等。大型支架现场检查记录AQ-SG306项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 施工单位合同段设备名称型号/编号使用地点安装单位拆除单位检查内容施工自查情况描述监理核查情况专项施工方案编制及审批情况 脚手架钢管、扣件抽样检测情况地基硬化是否符合要求搭设人员上岗证持有情况扫地杆、剪刀撑设置是否符合要求搭设人员安全技术交底情况 预压方式与专项方案的符合性预压期间沉降变形观测情况施工自查意见： 安全员签字及日期项目经理签字及日期监理核查意见： 安全监理签字及日期总监理工程师签字及日期注：在投入使用前检查。施工安全巡查记录AQ-SG307项目名称： 编 号 ： 施工单位： 合同段： 巡视日期年 月 日 午天气情况序号施工点（工程地点）隐患或危险因素描述处理意见、措施备注 主要问题及整改意见：巡查人员签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见书编号发出日期 年 月 日项目经理签字及日期安全