朱劲松-城乡统筹发展视野下新农合制度评析.doc

城乡统筹发展视野下新农合制度评析以湖北荆州市为例* 本文为湖北省教育厅高校青年教师深入企业行动计划项目（项目编号：XD2012381）和2013年湖北小城镇发展研究中心后期资助项目的研究成果。朱劲松（湖北工程学院 经济与管理学院，湖北 孝感，432100） 摘要：从中国中部地区湖北荆州市的新农合制度安排及其运转情况来看，制度安排合理，基金运转良好，接近100%的参合率标志着新农合已经步入了新的发展阶段。现阶段对新农合研究的重点应该从农民的参合意愿研究转移到新农合制度的可持续性上来，即要站在城乡统筹发展的战略高度看待新农合未来的发展方向。这要求进一步加大政府对新农合的投入并将其固化，这有利于形成良性的内外双循环，促进新农合与国民经济的健康发展；同时加大门诊基金的比例，更重视农民的小病与健康状况，变被动的治病为主动的防病；而公立医疗机构的改革、新农合引入商业化的保险运作模式、建立更合理的监管体制，则是操作层面上急须解决的问题。 关键词：城乡统筹；新农合；湖北the Commentary for New Rural Cooperative Medical System from the Perspective of Urban-Rural Coordinative development-in the Case of Jingzhou, HubeiZHU Jinsong(Economics & Management School, Hubei Engineering University, Xiaogan, Hubei, 432100) Abstract: From the case of Jingzhou City, Hubei Province, central China, the New Rural Cooperative Medical System(NRCMS) are reasonable, and the funds run well. The almost 100% participation rate marks the NRCMS has entered a new stage of development. In this new stage, the research for the NRCMS should focus on the sustainable development of the NRCMS instead of the willingness of farmers to participate in the NRCMS, that is, to stand in the Urban-Rural Coordinative development strategic perspective and look for the future development direction of the NRCMS. This requires the government to further increase investment in the NRCMS and solidify the investment, which is conducive to the formation of benign external & internal circulation, which means the promotion of healthy development of the NRCMS and the national economy; while increasing the proportion of outpatient funds, pay more attention to farmers minor illnesses and health status, which means changing from passive curing disease to active prevention treatment; while The public medical institutions reform, the introduction of operation mode of commercial insurance for the NRCMS, the establishment of a more reasonable regulatory regime, all of them are operational level issues, which urgent need to be solved. Key words: Urban-Rural Coordinative development; the New Rural Cooperative Medical System; Hubei作者简介：朱劲松（1980），男，湖北监利人，湖北工程学院经济与管理学院副教授，经济学博士。TEL EMAIL: 城乡统筹发展视野下新农合制度评析以湖北荆州市为例一、 引言早在2003年党的十六大报告中提出：“统筹城乡经济社会发展，建设现代农业，发展农村经济，增加农民收入，是全面建设小康社会的重大任务”。“城乡统筹”是科学发展观中五个统筹中的一项，其字面上解释是“城”、“乡”在一定的时代背景中，互动发展，以实行“城”、“乡”发展双赢为目的。在中国目前的实际意义是：改变和摈弃过去那种重城市、轻农村，“城乡分治”的观念和做法，通过体制改革和政策调整削弱并逐步清除城乡之间“二元结构”的樊篱，在制定国民经济发展计划、确定国民收入分配格局、研究重大经济政策的时候，把解决好农业、农村和农民问题放在优先位置，加大对农业的支持和保护，从而建立以工促农、以城带乡的长效机制。城乡统筹发展有很多具体的要求，但归根到底，是要加强政府对农村、农业、农民的投入。而新世纪以来，政府也一直在这么做。如始于2004年的农业税减免政策，到2006年农业税已经全免，农民种田不仅不交税费，还有专门的补贴；2006年开始实施的“村村通”工程；2008-2013年间的家电下乡工程；2011年以来新一轮的农村电网升级改造工程；以及多年来的农机补贴政策，九年免费义务教育在全国范围内的实施，等等。以上这些涵盖了农村基础设施、农业生产、农民生活等各个方面。而本文将要分析的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的实施，也是其中重要的一项。该制度于2003年开始试点，2008年全面推进，其初始目标是解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题，对于减小城乡收入差距、提高农民身体素质和生活质量有着重要的作用。城乡统筹视野下的新农合发展观，其本质要求是强化（包括加大和稳固）政府在新农合中的财政支持，通过工业反哺农业、城乡共同富裕共同发展的途径，来维持新农合制度的可持续性，并最终建立一元化的城乡居民医疗保障体系。本文将结合湖北荆州市的新农合相关规章条例及其下属的Q镇 Q镇为当地的一个中心镇，其经济与医疗卫生服务辐射周边多个乡镇。总人口近8万人，多年来经济实力一直处于其所属的监利县乡镇排名的第三、四名。Q镇的中心卫生院为本文作者所选的作为“高校青年教师深入企业”进行实地调研和服务的事业单位，共辖33个村卫生所（其中包括两个农场）。新农合运行具体状况，在城乡统筹视野下分析新农合制度发展应注意的几个问题及未来的发展方向。二、 荆州市新农合政策简介1. 统筹的层次、标准与参合率在2013年5月1号以前，新农合统筹层次为县级统筹，之后是全市统筹。统筹基金人均是300元 这是全市的标准（荆合管委20131号文件）。本人调研所在的Q镇人均统筹280元（见表3），相比少20元。，其中农民个人缴纳60元，其余为中央和地方财政支出；新农合基金中门诊基金比例为18%，住院基金为77%，其余5%为风险调节基金。其资金筹集方式为每年12月份由乡镇政府派人到各个村，由村政府工作人员协同在农户中挨家挨户收取新农合保费，然后由乡镇政府统一上缴市政府。农民参合的方式是“整户参与，户不漏人”（全省统一），即以家庭为单位整户参与，按家庭户籍人头数缴纳费用。2. 补偿标准新农合基金补偿的内容可以分为三部分：一类是新农合基金目录中的医药费用（包括医与药）；一类是部分补偿的医药费用（如血液及制品、大型检查、植入机体材料等）；另外一类是不能补偿的内容（如挂号费、出诊费、器官移植费、保健类的医疗费用等）。在第一类基金补偿项目中，又可分为门诊补偿与住院补偿，二者补偿标准差别很大，详述如下。(1) 门诊补偿标准门诊治疗以乡镇、村两级定点医疗机构为主，全市标准统一：一般诊疗费乡、村补偿分别为7元、4元，一天只补偿一次；基金补偿目录内的医药费用补偿50%，日就医补偿乡、村封顶为15元、10元（不包括一般诊疗费），年度补偿封顶300元。另外慢性病（有专门目录）补偿标准更高，医药费报销比例为70%，年补偿封顶1000元。(2) 住院补偿标准住院补偿标准有三个要点：起付线、补偿比例（分阶段）和封底线，具体标准依据医疗机构的等级不同而有所不同。列表如下：表1：荆州市各类医院住院补偿标准定点医疗机构等级起付线补偿比例封顶线市级一类医院1000元1000元医药费用10000元55%12万元/年10000元医药费用20000元60%20000元以上65%市级二类医院600元600元医药费用6000元60%6000元医药费用12000元65%12000元以上70%市级三类医院县级一类医院500元500元医药费用5000元70%5000元以上75%县级二类医院300元300元以上75%乡镇卫生院100元100元以上90%资料来源：荆合管委20131号文件如果住院中发生中医适宜技术服务与中草药费用，则补偿比例可提高10个百分点。对于住院分娩实行定额补助，补偿标准要高于普通的住院补偿。关于住院起付线，如果一年内多次住院是同一病种，则只需承担一次起付标准；如果是不同的病，则要承担新的起付标准。3. 保底补偿与费用控制制度为了保证农民从新农合中得到切实利益，降低农民医药成本，荆州市实行了保底补偿政策，即报销金额占总医疗费用比例不足40%（市一类医院）、45%（市二、三类医院）、60%（县级医院）、75%（乡镇卫生院）的，分别实际保底补偿到40%、45%、60%、75%。另外，为了保证医院尽可能多用基金目录范围内的医药，对目录外的医药费用（即不能补偿的部分）的比例作了限制。以县级医院为例，目录外药品费用不得超过总药品费用的10%；住院总费用中目录外费用占比不超过15%。如果满足要求，则实施保底补偿所需支出的费用由新农合基金支出，否则由医疗机构自己承担 该制度的目的是为了促使医疗机构尽可能多的使用目录内的医药。4. 转诊制度实行逐级转诊制度。对于外出务工的参合农民在务工地医疗机构住院，在住院三天内以电话或其它方式告知参合地经办机构进行备案，其医药费的报销则须回到参合地进行，同时报销比例下降10个百分点。三、 对当前新农合制度的评析：结合Q镇新农合运行状况的分析1. 新农合制度中农民的自愿参加、逆向选择与道德风险问题(1) 参合比例与自愿参与2008年前后在新农合制度进行试点、推广之初，有很多农民对新农合持怀疑、观望态度，于是有很多文献对农民的参合意愿进行了实证计量研究，分析了农民参合意愿的影响因素。但全国新农合的参合率已经从2005年的75%逐渐上升到2011年的97%（如表2所示），在相当多的地方已经实现了100%的参合率（2013年）。表3为近三年Q镇农民参合情况，农民筹资只增加了10元，而政府出资则增加了100元（每年增加50元）。表2：历年全国新农合农民参合情况与筹资水平 年 份指 标2005200620072008200920102011开展新农合县（个）678145124512729271626782637参合人数（亿人）1.794.107.268.158.338.368.32参合率（%）75.780.786.291.594.296.097.5人均筹资（元）96.3113.4156.6246.2数据来源：中国统计年鉴 2012表3：Q镇2011-2013年农民参合情况与筹资水平 年 份指 标201120122013参合人数583525861958917参合率（%）9598100人均筹资（元）总额180230280个人缴纳505060数据来源：在Q镇的中心卫生院调研数据。因此在这个背景下再去研究新农合农民的参与意愿已经没有了任何意义。事实上，由于政府财政的大量投入，农民参合的收益是十分明显的：一年只需要交几十元，却可报销最高上十万的医药费，并且还设有保底补偿比例。在现在看病难、看病贵的情况下，随便一个感冒、发烧，门诊的支出就达上百元，除非农民能保证自己不生病。所以这个账农民是会算的，Q镇的个人与政府筹资比为1：4（2013年），政府财政的大力支持对农民的参合起了决定性的作用。(2) 逆向选择与道德风险严格的说逆向选择属于道德风险的一种。广义的道德风险是指钻政策和制度的漏洞，以损害集体或他人的利益来满足自已的利益。所以道德风险的种类是无法全部知道的，总是会有新的道德风险出现；而逆向选择的种类是可以全部知晓的。一般认为新农合中逆向选择种类有两个（刘冬兰，2010）：一个是自愿参保机制导致的有病的人参保、无病的人不参保，影响新农合基金来源与制度运行的可持续性；另一个是某些地方新农合政策只保大病不保小病（门诊），导致病人和医疗机构小病大治，将门诊可以解决的病转到住院去解决，浪费新农合基金。但这两方面的原因事实上在现在已经不再存在：参合率全国大部分地区都在90%以上，还有不少地方已达到或接近100%；而目前全国大部分地区新农合实行的都是既保门诊也保住院 虽然门诊报销的比例和额度要小很多，但由于住院统筹设置了起付线，这样限制了相当大一部分病情门诊转住院的可行性。所以导致这两类逆向选择的动机已经不再存在。总之，要想克服新农合中的逆向选择问题，一方面是要靠政府的大量投入，这也是一些发达国家解决逆向选择的方法；另一方面则是要通过合理的制度设计科学计算合作医疗筹资水平、基金使用范围和补偿比例、医疗费用减免的范围和标准、起付线水平等（王俊华，2007），将有助于从根本上解除农民逆向选择的动机，提升合作医疗基金的使用效率。2. 从住院、门诊报销比例看未来门诊统筹的发展方向2012年参合农民在Q镇的中心卫生院总医疗费用支出和所获得的补偿如表4所示；根据表3中的有关数据，可以推算出2012年Q镇新农合共筹资1348.237万元，相对于全镇支出结余近200万（当年为全县统筹）。表4：2012年Q镇中心卫生院参合农民医疗费用及补偿状况补偿门类支付费用补偿费用补偿率金额（单位：万元）比重金额（单位：万元）比重门诊33522.1%1099.5%32.5%住院117977.9%104390.5%88.5%合计1514100.0%1152100.0%76.1%数据来源：同表3从表4可以看出，参合农民门诊支出费用占总医疗费用超过22%，而报销的费用只占总报销费用不到10%；门诊补偿率只有32.5%。可见门诊报销比例明显偏少。如果说前者是因为门诊看病支出费用本身就较小的话，那么后者（门诊补偿率）则是因为新农合建立之初“保大病不保小病”理念所带来的后果。即使经过众多学者研究建议和发达国家的经验，逐渐改变成了“即保大病也保小病”的新农合制度，但对门诊的补偿比例仍然偏小。上世纪六、七十年代中国农村的合作医疗制度，是通过人民公社的社员每年缴纳很低的保费，加上公社、大队的公益金补助，“赤脚”医生们治疗过程中使用中草药等药物，以极低的成本实现了全体农民的医疗保障，整个制度的运行成本低而效果好，受到了世界卫生组织的称赞，也得到了广大农民的认可（郑蕾，郑少锋；2010）。“老农合”成功的原因在于小病的及时防治上，这和当前世界健康维持组织所提倡的“将医疗服务从医院延伸到社区，把医疗机构的功能从治病救人扩展到教会病人强身健体的社区健康教育，将医疗服务与预防保健有机整合起来”的理念是不谋而合的；其结果是病人健康水平提高，医疗费用降低，保险费用也得以下降，形成保险方与参保方“共赢”的良性循环。这种理念的实质是“预防为主”，这和新农合建立之初“保大病”理念相对而立。而笔者在Q镇中心卫生院调研时，一位负责新农合报销事务的主任也对此提出过意见，认为门诊报销手续繁琐，报销的金额不大，但次数却很多，给他们带来很大的工作压力，建议将门诊费用全免。另外，笔者也从调研中了解到在下面的村诊所出现过农民和诊所一起合谋，套用新农合基金的事件发生 参合农民人均每年门诊报销300元封顶，农民和诊所医生一起做假，伪造票据向农合基金报销这300元。当然解决这个问题首先需要加强监管。但由于村诊所分布广泛，而每次报销的金额又十分的有限，监管成本的巨大与收益的微小使监管实际执行起来会相当困难。但这种现象如果不加以制止，将会严重影响到新农合发展的可持续性，到最后受损的是农民自己。因此，我们为何不从制度的设计上想办法，像杜绝农民逆向选择的动机一样，也杜绝农民这种道德风险的动机呢？因此，综上所述，笔者建议首先应进一步提高门诊报销比例与门诊基金占总基金的比例，应从被动的治病转为主动的防病，这就要求对农民进行经常性的体检，做到有病治病，无病早防。在具体政策操作上，笔者建议设定一个免费门诊看病的限额，比如50元 其具体金额应该运用保险精算方法根据各地近年的实际情况而定。50元以内的医药费全免，超过了则按比例报销。而对于年度内没有看过一次门诊的人，则可提供等值的体检服务（项目可以由农民自行选择）。或者该费用可以实行个个账户多年累计，在需要的年度可以报销往年未使用的全免余额 非年度封顶线的余额。此处即为往年门诊报销未达到50元全免限额的，可以多年累计，当年报销使用。考虑到门诊报销费用可能会上升，初期可以适当降低门诊报销年度封顶线。这样就可以安全避免上述农民的道德风险，更重要的是可以促进农民树立重视身体的健康的意识，而不是等到身体出了状况再去看病那时往往已成了大病。这种制度设计的实质是从农合基金中拿出一部分“专款专用”专门用于农民的小病防治与健康体检。虽然目前国家的财力还无法做到全民免费医疗，但却可以做到全民免费体检。也许在制度执行初期会增加新农合资金的压力，但考虑到这种福利制度后期所带来的实际效果将会大大提高农民的健康水平，从而降低医疗费用的支出，有利于新农合的可持续发展，因此是值得政府去做的。四、 对新农合制度未来发展方向的展望1. 加强政府对新农合的资金投入，打破城乡二元制度，统筹城乡发展新农合新就新在政府的投入，是自上而下政府主导的工程，本质上就是政府为农民基本医疗保险埋单；合作医疗中的“合作”，就资金筹措及统筹范围而言，主要是指政府和农民之间的合作，而非农民与农民之间的合作（张广科，2008）；而通过对建国以来我国农村医疗卫生保障与国家财政状况之间的关联分析表明二者存在高度的正相关（毛翠英，2008），即国家财政状况好时（无论是改革开放之前还是之后），便是政府对农村合作医疗投入大的时候，国家财政压力状况主宰着农村合作医疗的兴衰。未来相当长一段时间（中国未走出城乡二元结构之前），新农合运行的好坏与未来，就取决于政府财政支持的力度。如何从制度上保证新农合未来发展的可持续性，笔者建议在法制层面上规定、固化每年在新农合上财政支持的水平，如同教育投入一样，将GDP的一定百分比投入在医疗保健上。无论是九年义务教育还是新农合（包括城镇居民医疗保险），都是提高中国人力资源水平和人民福祉、促进社会经济可持续发展的好事（代志明，2007），投入不大，但贵在坚持。20年以后，中国的国民素质和综合国力将会有一个很大的提升。但这不是新农合的终结新农合未来的归宿，是将城镇居民医疗保险和新农合合二为一（王圣军，2009），建立城乡统筹的居民医疗保险制度。能不能实现医保的城乡统筹，并不取决于地区经济发展水平和财政能力，而取决于决策层的政治决心和政治责任，在一定意义上讲，是一个政治决策问题（东进，2013）。广东省全省近一亿人口，地区间的差异也很大，但目前已经建立了城乡居民统一的医疗保险制度，这值得我们借鉴、思考，同时进一步关注其发展。统筹城乡医保是增强制度公平性、统一性、可及性和提高医保质量的内在要求，符合医保制度建设与发展的客观规律，整个内在的逻辑可以用图1来表示：提高政府对新农合的投入农民更高的参合积极性新农合的有效运行，基金压力减少政府投入的下降、稳定农民健康改善，收入增加减小城乡收入差距，扩大内需城市、农村医疗保险的融合城乡统筹发展理念图1：城乡统筹发展下的新农合运转的良性循环在图1中，城乡统筹发展理念有三方面的要素：减小城乡收入差距、提高政府对新农合的投入和促进城乡医疗保险的融合。而提高政府对新农合的投入，有助于新农合的运转形成一个良性的循环（内循环）；此外，随着新农合的有效运转，农民健康状况改善、收入增加，又可以进一步减小城乡差距、从城乡二元走向一元，这是整个国民经济的良性循环（外循环）。这两个循环形成的关键就在于政府的投入。2. 加强监管，引入商业化的保险运作模式由于道德风险的存在，一项制度运行的好坏，除了制度本身的设计外，能否低成本、有效的监管也很重要。除了前文所述套取门诊基金的道德风险外，笔者还了解到住院方面也存在冒名顶替的现象 即没有参合的居民（如城镇居民）会冒名参合的农民办理住院手续，套取新农合的住院补偿。这种现象在“家电下乡”工程中也广泛的存在。“家电下乡”是短期的、定额的补助；而新农合则是长期的，补偿金额是未知的，且涉及到基金的运转，二者性质差别很大。因此这种行为对新农合的破坏性远大于“家电下乡”工程。对此只有尽可能的落实“五查五核实”的监管要求 “五查五核实”广泛见于各地方的政策文件中，其具体内容为：（1）查病人，核实是否人证相符；（2）查病情，核实是否符合补偿规定；（3）查病历，核实医嘱执行是否真实；（4）查处方，核实用药是否符合要求；（5）查清单，核实各项收费是否符合标准。；再则在监管设计上进行创新。首先是监管方人员的构成，政府、医疗机构和参合农民都应该有自己的代表，以形成相互监督的机制。其次，考虑将医疗服务供给方与医疗保险方合二为一，变医疗保险的“三方”（即医疗供方、保险方、医疗需方）为“双边”关系，这样可以较好地控制供方诱致需求和医患同谋的道德风险，形成强有力的供方控制机制。美国通过这种方式有效遏制了医疗服务费用的恶性膨胀，其经验值得我们借鉴。再次，引入商业化的保险运作模式。这并不是要求新农合基金以盈利为目的，恰恰相反，新农合是不以盈利为目的的，其基金的运