基层慢阻肺的诊疗现状课件.ppt

1 基层医院慢阻肺诊疗现状 佛山市第五人民医院 Thefifthpeople shospitalofFoshan 主要内容 基层医院慢阻肺诊疗现状 02 01 推进基层医院慢阻肺规范化诊疗 03 04 慢阻肺急性加重概述 雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势 Thefifthpeople shospitalofFoshan 中国社区慢阻肺防治现状 2013第四届中国慢病大会报告了社区中国慢阻肺的防治现状 慢阻肺发病率高早期诊断率低肺功能检查没有普及社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉用药不规范情况普遍一些相关药物严重匮乏康复治疗处于空白状态对戒烟认识理念待更新9 中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制 王辰 中华医学信息导报 2013 28 8 17 文富强 中华医学信息导报 2013 28 8 17 4 Thefifthpeople shospitalofFoshan 中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低 且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60 2 在调查中 所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中 仅35 1 的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1 1 ZhongN WangC YaoW etal PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina AJRCCM2007 176 753 7602 何权瀛 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 2 109 111 Thefifthpeople shospitalofFoshan 社区医院初诊中慢阻肺误诊率 漏诊率高 初步诊断为慢阻肺的患者 经肺功能检测后 发现22 92 的患者不是患有慢阻肺 初步诊断不符合慢阻肺诊断标准的患者 经肺功能检测后 其中22 09 的患者确诊为慢阻肺 一项研究选择进行肺功能检查的635例具有吸烟史及 或 环境职业污染接触史及 或 咳嗽 咳痰或呼吸困难史者作为研究对象 测定第1秒用力呼气容积 FEV1 占预计值百分比 FEV1 用力肺活量 FVC 和第1秒用力呼吸容积 用力肺活量 FEV1 FVC 等指标 Thefifthpeople shospitalofFoshan 造成社区慢阻肺防治现状差主要原因分析 1 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 2 唐永江等 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 3 233 236 3 何权瀛等 中国慢性病预防与控制 2009 17 5 441 34 文富强 中华医学信息导报 2013 28 8 17 患者因素1 3 医院因素4 患者对病情严重程度认知不足 不及时就诊不愿进行规范复诊 随访用药依从性差 自行停药不了解吸烟是重要危险因素 不进行肺功能检查医生不熟悉相关指南医生存在滥用药物现象缺乏规范化诊疗体系 7 相当多的慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足 随机电话调查 共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎或肺气肿 或慢性支气管炎的患者 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 Thefifthpeople shospitalofFoshan 8 农村人群健康意识薄弱 不愿定期到医院复诊随访病情 96 的患者希望接受有关慢阻肺的健康宣教 但74 的患者却不愿定期到医院复诊随访病情 慢阻肺患病率高 诊断延迟 规范化治疗缺失 一项研究在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上 选取诊断为慢阻肺的农村患者为调查对象 共343例 通过调查问卷 个人访谈及相关检查数据的收集 分析农村慢阻肺患者的疾病特征 就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素 唐永江等 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 3 233 236 Thefifthpeople shospitalofFoshan 9 基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范 肺功能检查仍未普遍 慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查 Thefifthpeople shospitalofFoshan 10 慢性阻塞性肺疾病患者实际做肺功能测定的比例低 做过肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者 86 过去一年中半年复查一次肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者 6 不定期做肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者 26 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳 约半数患者会自行停药 47 的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药 仅31 的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见 何权瀛等 中国慢性病预防与控制 2009 17 5 441 3 Thefifthpeople shospitalofFoshan 12 Thefifthpeople shospitalofFoshan 基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药不规范 慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门 虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期 但是抗生素在前5位 滥用已是不争的事实 何权瀛 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 1 5 9 2020 1 29 基层医生对慢性阻塞性肺疾病药物治疗知识欠缺 基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物 支气管扩张剂 糖皮质激素 的应用通过率均不过半数 抗生素和全身激素滥用 采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查 内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素 常见临床症状非药物治疗 康复锻炼 戒烟 疫苗接种 药物治疗 吸入支气管舒张剂 抗菌素治疗 口服糖皮质激素 吸入糖皮质激素 张荣葆 何权瀛 中国慢性病预防与控制 2009 17 1 61 63 14 基层医生对患者的疾病管理指导不够 引起慢阻肺的主要环境因素1 但是 一项调查显示2 73 的确诊慢阻肺吸烟患者医生未要求戒烟 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 1 10 2 唐永江等 中国呼吸与危重监护杂志 2014 13 3 233 236 Thefifthpeople shospitalofFoshan 15 做好慢阻肺防治工作 需发挥基层医院的重要作用 普及肺功能检查提高医务人员专业知识和技能明确分级治疗与转诊建立规范化诊疗体系开展防治教育工作 提高公众对慢阻肺的认知 给患者和家属普及疾病知识 改善用药技巧开展高危人群的筛查 监测与干预建立控烟及科学戒烟体系 Thefifthpeople shospitalofFoshan Thefifthpeople shospitalofFoshan 主要内容 02 01 03 04 慢阻肺急性加重概述 雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势 推进基层医院慢阻肺规范化诊疗 基层医院慢阻肺诊疗现状 17 慢阻肺定义与分期 一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸道症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗1 急性加重期 主要治疗药物 稳定期 患者的咳嗽 咳痰和气短等症状稳定或症状轻微2 GOLD2017版 COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸症状和气流受限是由于气道和 或肺泡异常导致的 气道和 或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2017 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 1 10 Thefifthpeople shospitalofFoshan 18 基层医院要关注慢阻肺高危患者 提高早期诊断率 中老年患者 若有吸烟嗜好 并伴有咳嗽 痰多 气喘的自觉症状时 要怀疑是慢阻肺 并推荐做肺功能检测 有吸烟嗜好者 咳嗽 痰较多 上楼梯时气喘加剧 文富强 中华医学信息导报 2013 28 8 17 Thefifthpeople shospitalofFoshan 19 Thefifthpeople shospitalofFoshan 肺功能检测是诊断慢阻肺的金标准 肺功能检测1在吸入支气管舒张剂后 第一秒用力呼气容积 FEV1 用力肺活量 FVC 70 表明存在持续气流受限 表明即使经过用药治疗后 肺功能仍无法恢复正常 社区医院没有肺功能检查条件 应及时推荐到区域中心医院转诊2 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 1 10 2 文富强 中华医学信息导报 2013 28 8 17 20 Thefifthpeople shospitalofFoshan 正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲线 正常肺功能 阻塞性肺疾病 21 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一 修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据 而将肺功能从评估工具中独立出来 慢阻肺严重程度分级 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 22 旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD ABCD评估工具和肺功能分级分开之后 A D组用来评估症状和急性加重病史的程度 即ABCD分组 数字1 4级用来评估气流受限程度 即肺功能分级 Thefifthpeople shospitalofFoshan 23 GOLD2017 药物治疗选择遵循个体化治疗原则 联合支气管舒张剂 1 LABA LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状 证据级别A 2 LABA LAMA联合治疗较单药或ICS LABA治疗可减少急性加重 证据级别B GOLD2017报告也同时明确指出 大多数LABA LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者 由此提示LABA LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据 主要更新点 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD Thefifthpeople shospitalofFoshan 24 Thefifthpeople shospitalofFoshan 规范化慢阻肺的药物治疗 2020 1 29 25 可编辑 26 Thefifthpeople shospitalofFoshan 规范化慢阻肺的药物治疗 2020 1 29 Thefifthpeople shospitalofFoshan 主要内容 02 01 03 04 雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势 基层医院慢阻肺诊疗现状 推进基层医院慢阻肺规范化诊疗 慢阻肺急性加重概述 28 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢阻肺急性加重诱因 COPD气道发炎 气流受限炎症加重症状加重 40 60 的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分离出细菌 常见病毒为鼻病毒属 呼吸道合胞病毒和流感病毒 非感染因素 如吸烟 大气污染 吸入变应原等 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 29 病史 1 根据气流受限程度评估慢阻肺严重程度2 病情加重或新症状出现的时间3 既往急性加重次数 急性加重 住院 4 合并症5 目前稳定期的治疗方案6 既往应用机械通气的资料 症状 严重程度 1 辅助呼吸机参与呼吸运动2 胸腹矛盾运动3 进行性加重或新出现的中心性紫癜 4 外周水肿5 血流动力学不稳定6 精神状态恶化 慢阻肺急性加重评估 慢阻肺急性加重的评估 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015 www goldcopd org Thefifthpeople shospitalofFoshan 30 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢性阻塞性肺疾病急性加重需进行的辅助检查 急性加重期间 因为患者无法配合且检查结果不够准确 故不推荐行肺功能检查 其他辅助检查 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015 www goldcopd org 31 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断 呼吸系统症状加重 超过日常变异气促加重伴喘息 胸闷 咳嗽咳痰变多 需要改变药物治疗包括支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素或其它辅助治疗 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015 www goldcopd org 32 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 至今没有一项单一的生物标志物可以应用于慢性阻塞性肺病急性加重的诊断 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015 www goldcopd org 33 急性加重的危害1 危害 频繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次数 2次 频繁的急性加重是否更加速了疾病进展 造成更为严重的危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015 www goldcopd org Thefifthpeople shospitalofFoshan 34 FEV1 第一秒用力肺活量 非频繁急性加重频繁急性加重 频繁急性加重FEV1年下降率4 22 40 1mL非频繁急性加重FEV1年下降率3 59 32 1mL 自1995 11 1998 11 将109名患慢性阻塞性肺疾病的门诊病人纳入研究 患者在家自行记录PEF FEV1 呼吸困难 痰化脓 喘息等症状 研究分析了频繁急性加重 非频繁急性加重和肺功能下降的关系 DonaldsonGC etal Thorax2002 57 847 852 频繁的急性加重加速肺功能的下降 Thefifthpeople shospitalofFoshan 35 频繁发生急性加重的患者 较无急性加重者生活质量更差 一项多中心 前瞻性 观察研究共纳入136例慢性阻塞性肺疾病患者 病人填写圣乔治呼吸问卷 每6个月随访一次 共2年 并记录在研究阶段发生的急性加重情况 主要研究发生急性加重和患者生活质量之间的关系 无急性加重有急性加重 SGRQ 圣乔治呼吸问卷 LlorCetal IntJClinPract2008 62 4 585 592 Thefifthpeople shospitalofFoshan 36 生存概率随发生频率下降 生存概率随严重程度下降 A B C 组AVs组B P 0 0002 组BVs组C P 0 069 组AVs组C P 0 0001 组1Vs组2 NS 组3Vs组4 NS 组2Vs组3 P 0 005 组1Vs组3 P 0 0001 组1Vs组4 P 0 0001 急性加重发生越频繁 程度越严重 患者死亡风险越高 一项前瞻性研究共纳入304例病情稳定的男性慢性阻塞性肺疾病患者 随访5年 用多元变量的方法探讨年龄 吸烟 体重 病史 动脉血液气体 急性加重等和患者预后情况 生存概率的关系 Soler Catalu aJJ etal Thorax 2005 60 925 931 Thefifthpeople shospitalofFoshan Thefifthpeople shospitalofFoshan 主要内容 02 01 03 04 基层医院慢阻肺诊疗现状 推进基层医院慢阻肺规范化诊疗 慢阻肺急性加重概述 雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势 38 主要治疗药物 治疗目标 缓解当前急性加重的症状预防再次急性加重的发生 抗菌药物 支气管扩张剂糖皮质激素 慢阻肺急性加重的治疗目标及主要治疗药物 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2015 Thefifthpeople shospitalofFoshan 39 Thefifthpeople shospitalofFoshan 慢阻肺急性加重治疗方案 根据慢阻肺急性加重和 或 伴随其它疾病的严重程度 患者可以门诊治疗或住院治疗1 门诊 病情较轻 病情较轻雾化吸入支气管扩张剂雾化或口服吸入糖皮质激素 住院 病情较重 雾化吸入支气管扩张剂氧疗 抗菌药物 祛痰等糖皮质激素治疗可加快患者的恢复 轻度和中度急性加重都可以在社区医院通过门诊或住院治疗 只有重度急性加重才需转往中心医院治疗2 田攀文 文富强 中华结核和呼吸杂志 2015 38 2 89 92 文富强 中华医学信息导报 2013 28 8 17 40 中国许可成人普米克令舒的剂量是2mgbid MoriceAH etal ClinPharmacolTher 1996 60 675 78GaudeGS NemagoudaS LungIndia 2009 26 S11 123 YilmazelUcarE etal MedSciMonit 2014 20 513 520 大量研究证实 雾化吸入布地奈德可有效治疗慢阻肺急性加重 安全性比全身激素更好 Thefifthpeople shospitalofFoshan 41 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与甲强龙相当 FVC 用力肺活量 组间P 0 05 一项随机平行设计的研究 纳入86例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成三组 全身激素组 n 33 甲强龙40mg每天一次静脉用药 布地奈德1组 n 27 布地奈德2mg每天两次雾化吸入 布地奈德2组 n 26 布地奈德4mg每天两次雾化吸入 主要观察指标 动脉血气 肺功能指标等 注 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 YilmazelUcarE etal MedSciMonit 2014 20 513 520 Thefifthpeople shospitalofFoshan 42 YilmazelUcarE etal MedSciMonit 2014 20 513 520 甲强龙40mgqd 布地奈德2mgbid 动脉血氧饱和度 一项随机平行设计的研究 纳入86例中重度慢阻肺急性加重患者 随机分成三组 全身激素组 n 33 甲强龙40mg每天一次静脉用药 布地奈德1组 n 27 布地奈德2mg每天两次雾化吸入 布地奈德2组 n 26 布地奈德4mg每天两次雾化吸入 主要观察指标 动脉血气 肺功能指标等 注 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 组间P 0 05 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对动脉血气改善与甲强龙相当 Thefifthpeople shospitalofFoshan 43 Thefifthpeople shospitalofFoshan 一项随机对照研究 纳入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成治疗组 n 15 常规治疗基础上 普米克令舒2ml 复方异丙托溴铵溶液2 5ml 生理盐水2ml雾化吸入 每日两次 对照组 n 15 给予常规治疗 包括抗炎 扩管 祛痰 纠正水电解质紊乱等 疗程均为5天 主要观察指标 慢阻肺患者生活质量评分 血气分析 肺功能 住院时间等 P 0 05 P 0 05 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重可有效改善患者生活质量 与常规治疗相比可缩短住院时间 何莲 临床肺科杂志 2010 15 11 1654 1655 44 Thefifthpeople shospitalofFoshan 一项随机对照研究 纳入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者随机分成两组 治疗组 n 26 布地奈德2mg 异丙托溴铵500 g 一天两次 雾化吸入 对照组 n 21 生理盐水4ml 异丙托溴铵500 g 一天两次 雾化吸入 疗程均为10天 主要观察指标 雾化治疗前后空腹血糖 FPG 餐后2小时血糖 2hPG 糖化血红蛋白 HbA1c 的变化 组内比较P 0 05组间比较P 0 05 组内比较P 0 05组间比较P 0 05 陈菁等 临床内科杂志 2009 26 2 124 125 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对患者血糖无显著影响 45 Thefifthpeople shospitalofFoshan 布地奈德吸入组药物相关不良事件率低于全身激素 OR 0 34 95 CI0 21 0 55 P 0 01 注 为无法估量 荟萃分析显示 布地奈德吸入组药物相关不良事件率显著低于全身激素 布地奈德吸入组和全身激素组对慢性阻塞性肺疾病急性加重药物相关不良事件的meta分析 中国许可成人普米克令舒的剂量是2mgbid 韩冬 等 中华内科杂志 2013 52 11 975 97