麻醉主治医师考试复习题2.doc

临床部分001 简述麻醉前对病人全身情况的评价标准。麻醉和手术前根据病人的病情和体格状况，一般可根据以下分类标准进行评估：第1类：体格健壮，无周身疾病，心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第2类：病人的心、肺、肝、肾等重要器官虽有轻度病变，但代偿完全，仍能耐受一般麻醉和手术。第3类：病人的重要生命器官病变较重，功能低下，虽术前尚在代偿范围内，对手术和麻醉的耐受性较差，如轻度休克、陈旧性心肌梗塞病人。第4类：病人的重要生命器官病变严重，功能代偿不全，术前已危及生命安全，如心力衰竭难以纠正、重度休克病人等。第5类：病人病情危重，几乎无代偿能力，随时面临死亡威胁，麻醉和手术异常危险。另外对急症手术病人在评级后加“急”以示区别。002 麻醉应怎样做病人精神和体格方面的准备？ 1.精神方面的准备：（1）.应着重放在解除病人对麻醉和手术的恐惧，顾虑和增强病人的信心心上；（2）.应适当介绍所选麻醉用于该病人的优点、麻醉过程，安全性和可靠的安全措施；（3）.回答并合理解释病人提出的问题，指导病人如何配合，尽量满足病人对麻醉方面提出的要求，对病人多加鼓励，取得病人的信任；（4）.麻醉医师在接触病人时应注意自己的仪表、举止、态度，言谈必须得体。2.体格方面的准备：（1）.改善病人的营养状况；（2）.纠正紊乱的生理功能与治疗并发症；（3）.及时停用在术前应停用的药；（4）.严格执行临床麻醉前的禁食禁饮；（5）.其它的一般准备：如对于某种手术体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备；（6）.对急症手术病人在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。003 简述麻醉选择的原则。麻醉选择的基本原则是在保证病人正常生理功能和手术无痛的条件下，根据麻醉者的经验、技术、设备条件综合考虑，选取最佳方案。1.充分估计病情:如休克病人一般多避免深麻醉或易使血流动力学改变的麻醉方法；有肺部急性炎症病人应避免吸人性麻醉药；气道不易维持通畅的病人应作气管内插管；也要考虑到年龄和精神因素的影响。2了解术式对麻醉的要求:如复杂创伤手术宜用全身麻醉、开胸手术应作气管内插管、心内手术应准备低温麻醉、体外循环措施等。3熟悉麻醉方法的优缺点:认识其安全范围及危险所在，酌情选择，简单的手术不用复杂麻醉，局麻能完成的手术不用其他麻醉等。4在不妨碍上述原则情况下应尽量满足病人及术者的要求。004 简述不同麻醉药物的选择标准。在选择麻醉药物时应以可维持较好的血流动力学和心功能为标准。1.血流动力学状态不稳定的患者，应以氯胺酮、依托咪酯或小剂量阿片类和安定类药物进行诱导；2.血流动力学状态稳定的患者，麻醉诱导应和缓渐进，以避免引起心动过速和高血压。气管内给予利多卡因可阻滞其插管反应。3.心室功能下降的患者应使用大剂量阿片类麻醉药，因其对心肌收缩力的抑制作用弱于吸入麻醉药。4.将局域性硬膜外麻醉和轻度的全身麻醉联合应用可减轻术中的心肌抑制，且呼吸道的管理更为简易；5.术后使用局部麻醉和阿片类药物进行镇痛对患者更为有利。以往有人怀疑对接受抗凝治疗的患者应用局域性麻醉可能导致硬膜外出血，但现今已有大量研究证实不存在此种风险。005 简述全身麻醉四大要素的实质。理想的全身麻醉必须在不严重干扰病人机体生理功能的情况下，具备满足于手术的四大要素：即镇痛完善、意识消失、肌肉松弛和神经反射迟钝。1镇痛完善（感觉阻断）:全身麻醉的首要目的必须阻断感觉神经，保证无痛。2意识消失（意识阻断）:使病人完全入睡或失去意识，以免除手术中的条件不良刺激和痛苦。此过程一般由浅入深，由镇静到完全进入麻醉状态。3肌肉松弛（运动神经阻滞）:抑制大脑运动区及传出冲动，并能进一步影响皮质下及锥体外束所控制的肌张力和功能。4.神经反射迟钝（反射阻断）:即抑制一些不良神经反射，如喉及支气管痉挛、内脏牵拉反应等。随着麻醉学和麻醉药物的不断发展，目前已能在应用麻醉药、镇静镇痛药及肌松药进行较浅的全身麻醉下满足上述要求。006 简述复合麻醉及其优点。复合麻醉，亦称平衡麻醉，是指先后或同时并用几种麻醉药物或麻醉方法以达到满意的外科麻醉条件，从而减少每一种麻醉药的剂量及副作用，增强全身麻醉的特性，且可避免深麻醉所带来的各种不利影响。现代麻醉已可针对全麻的四要素，分别选用具有高度选择性的特效药物，以满足手术的不同需要，而较少地影响病人的生理功能。如使意识消失可采用静脉镇静催眠药（硫喷妥钠、安定、氟哌利多等）和吸入少量吸入麻醉药；镇痛可采用大剂量阿片类药（吗啡、芬大尼等）、氯胺酮及吸人麻醉药；肌肉松弛可选用肌松药，不必再加深麻醉；神经反射也可用神经阻滞或神经节阻断药等。优点为用药灵活机动，有机复合，既可避免或减轻各药的毒性反应及麻醉过深对机体的生理干扰，又可满足各种手术的特殊需要。007 简述实施复合麻醉时的注意事项。复合麻醉时常多用几种麻醉药或辅助用药，严重地影响麻醉分期征象。所以既不能依赖呼吸征象，也不能依赖各种反射征象。因此必须熟悉各种用药对全麻四要素的影响及相互作用，也要熟悉各药单独麻醉时的典型体征，才能在复合麻醉时综合判断麻醉深度。应用肌松药必须行气管内插管，以便呼吸管理。由于各种麻醉药对反射的抑制也不相同，麻醉深浅必须根据给药的时间及药物性质、剂量和浓度并结合病人体征综合考虑。各种监测仪器的应用给麻醉带来了方便条件，但也绝不能过分依赖仪器而忽略对病人的临床观察。麻醉期间切忌病人知晓和疼痛，尤其是在并用肌松药时必须保证病人意识消失和镇痛完善，以免病人遭受痛苦。008 简述氧供需平衡监测及其临床意义。氧供需平衡状况监测指标：1.混合静脉血氧饱和度（SVO2） 是组织氧供需平衡的一个良好指标，正常值为75%（6080%）。临床意义：SVO2仅能反映全身的氧供需平衡。连续监测SVO2，有助于早期发现各种意外事件如出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗塞、吸入气氧浓度过低等。早期报警病情恶化。评价药物疗效。指导呼吸衰竭、ARDS和肺水肿病人调整呼吸机能，最适PEEP数值,避免反复进行血气分析。动态反映影响氧供需平衡的因素。2.氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)：氧输送代表心脏向外周循环输送的氧量。正常人麻醉后的临界氧输送(DO2Crit)估约为330ml/min.m2。氧消耗反映了机体的总代谢需求。临床意义：监测D2，2及D22关系，可以了解组织灌注和氧合情况，指导临床治疗及评价疗效。3.血乳酸浓度。009 简介现代呼吸机的基本结构和要求。现代呼吸机的基本结构包括：1.气源；2空氧混合器；3供气和驱动装置；4通气和转换方式；5各项参数的调节监测和报警系统；6.呼吸回路（湿化、雾化、加温）等装置。基本要求：1氧气和压缩空气 输出压力4kg5kg（cm2）一1，供气量55L64Lmin一1，最大输出连续气流120Lmin1，能滤过90以上污染物质。2空氧混合器 O2浓度可调范围21100，3转换方式 应具备压力、容量及时间转换。4功能要求 潮气量、呼吸频率、呼吸比等可调，具有常用通气方式、辅助控制，IMV、PEEP等。5监测报警 准确可靠。6呼吸回路 应有监测滤过器及减压活瓣等装置。7湿化、雾化装置 可加温，雾滴直径应达10m30m。010 怎样检查麻醉机呼吸环路系统漏气？关上逸气活瓣，堵住Y型管，按住氧气快充阀至压力升至30cmH20，如果没有漏气，压力就不会下降。然后打开逸气活瓣以确定它工作正常。另外还应分别对呼气、吸气支作呼吸来检查单向活瓣的功能，以保证呼气支不能吸气而吸气支不能向外呼气。但这些检查不能代替Ohmeda和Drager推荐的用于检查麻醉机总输出气孔近端漏气的负压试验。试验步骤是：关掉机器使之处于无气流状态。然后取下与新鲜气输出口相连的软管，接上漏气检查装置（实际是一个吸引球）。当机器所有的气体都被吸走后，打开一个流量表。将吸引球压扁。如果吸引球在30s内不再充起，就认为这个流量表是安全的。同样地分别检查其余的流量表和蒸发器，如果都通过，机器可以安全使用。如果没通过检查，应取下来维修。011 简介Bain环路及其特点。Bain环路是一种改良式T型管装置，在螺纹管（长1.5m，容积500mL）中放置一根细导管至病人口端，由此管输送氧和麻醉气体进入环路内，螺纹管未端连按贮气囊，其尾部开口较窄便以控制排气，或可在贮气囊前装置呼气活瓣。另外，接贮气囊处也可以连接呼吸机。控制呼吸时气流量成人为70mlkg1min1，小儿100 mlkg1min1，不应少于3.5Lmin1；自主呼吸时应增加50以上。控制呼吸时理想的通气量与气流量之比应为2.0以上，以维持PaCO2在正常水平。Bain环路的特点是结构简单，使用方便，即可用于自主呼吸，也可用于控制呼吸，尤其适用于20kg以下小儿麻醉。为防止气道干燥和热量丢失，还可以按装保温湿化器，使麻醉混合气体得以加温和湿化。012 简述碱石灰吸收CO2的过程及其注意事项。麻醉用CO2吸收剂碱石灰多用钠石灰，由氢氧化钠（5）、氢氧化钙（80）和硅酸盐等加适量水分（15）组成，并加着色pH指示剂。碱石灰吸收CO2时的化学反应为：CO2与水反应生成碳酸，碳酸再与氢氧化钠和氢氧化钙反应生成碳酸钠、碳酸钙和水。此反应极为迅速，呼出气体中的CO2只要与碱石灰接触就立即被吸收，同时产生热量，使碱石灰罐温度升高。结果Ca（OH）2变为CaCO3，使碱石灰变硬，吸收CO2效能降低。应用碱石灰应注意：1装罐前筛净粉未，应用前用气流将残余粉未吹出，以免吸人病人肺内。2碱石灰罐必须装满碱石灰，以减少死腔。3碱石灰罐容积必须超过病人潮气量1倍以上，（因为罐内容积碱石灰和气体各占1半）。4碱石灰失效或效能降低应及时更换。013 什么药可应用于全麻诱导？是否应避免应用一些药？哪些药对肺有益？应用任何一种常用的诱导药，均可使全麻诱导顺利完成。包括：巴比妥酸盐、苯二氮草类，阿片类，异丙酚、乙托咪酯或氯胺酮。因组胺会引起支气管痉挛，故应避免应用引起组织胺释放的药物（如硫酸吗啡）。氯胺酮可通过拟交感作用及直接抑制致支气管收缩的中间产物，产生支气管扩张作用，对COPD患者有利。如患者无潜在心脏疾病或肺动脉高压，可选用氯胺酮为全麻诱导剂。诱导完成后，行气管插管前必须确保气道反射完全抑制。肌松药将使插管变得容易。患者行机械通气时通常用吸入麻醉药加深麻醉，抑制气道反射，吸人麻醉药还具有使支气管舒张的优点。插管前给予静脉利多卡因有助于降低气道反射。 014 全麻诱导前预氧（或去氮）的目的是什么？如何判断去氮完全？预氧的目的是去除肺功能残气量（FRC）中的氮，增加无呼吸病人氧的利用储备。如成人呼吸室内空气时，平均有1.5L可利用氧（0.45L在肺内，其他溶解、结合于血液和组织中）。完全去氮后氧储备可达4.25L，其中3L存在于FRC,比去氮前增加6倍，由此可确保病人呼吸停止5min而不导致缺氧。实际上，通过面罩短时间吸人纯氧很难使肺泡氧浓度超过8590。此呼气末氧的目标浓度（8590）可通过快速氧电极测得，另外也可以通过测定呼气末的氮浓度（低于10，47）来确定呼气末氧的目标浓度。（第三种气体是C02，其大约为5）在病人患有肺疾患时，如果通过510min的潮气呼吸或45次的深呼吸未能达到目标氧浓度时，进一步的努力是徒劳的。015 用SpO2作为预氧指标，如果预氧中SpO2达到100能否代表去氮完全？预氧后SpO2达不到100意味什么？不，一般病人在镇静状态下呼吸室内空气时SpO2平均为9298，吸入纯氧后很快达到100，然而脉搏氧通常有1.5的误差（在90100的范围内），这样100的读数可能只代表985的SpO2。在氧离解曲线正常的病人SpO2为98.5时PaO2为160mmHg，肺泡氧为30。此时的氧储备只有完全去氮时的13。如果吸人纯氧后25minSp02未达到100，意味病人可能有严重的通气血流比例异常（静脉混合或肺动脉分流），在未来的几分钟内SpO2也不会改善。也就是说，在有肺分流时即使完全去氮Sp02也不能达100，因为分流的血液不被氧合。在作出上述判断前应确定病人的面罩是否漏气、位置是否合适、是否有足够的新鲜气流以保证吸入气的氧浓度。016 为防止误吸发生及减轻并发症，麻醉诱导前应做哪些准备？最重要的是识别高危患者。患者术前应有充分的禁食时间以保证胃的排空。胃动力药如胃复安，可促进胃排空且增加食道括约肌的张力。应用非颗粒状抗酸药如拘椽酸钠增加胃的pH值或H2受体阻滞药抑制胃酸分泌均对患者有益。H2受体阻滞药：如西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）及法莫替丁（famotidine）可供选择。西米替丁应用最早并仍在广泛使用，它可增加胃的pH值，但亦有明显的副作用，包括低血压，心脏传导阻滞，中枢神经功能紊乱，降低肝血流及明显延缓许多药物的代谢。雷尼替丁是一种较新的H2受体阻滞药，不产生如西米替丁那样多的副作用，仅有一些中枢神经功能紊乱和心脏传导阻滞的病例报告。法莫替丁与西米替丁、雷尼替丁具有同样的药理作用且无明显的副作用。017 对于有误吸危险的患者应进行哪些安全操作？如遇到困难插管的患者，应在保留自主呼吸的条件下进行清醒气管内插管以防止误吸。光棒、纤维支气管镜及逆行性插管的工具会使插管变得容易。适当的应用镇静剂及局部表面麻醉会使病人不感觉疼痛而对插管有帮助。但过度镇静及气管内均被表面麻醉，会使患者丧失气道的保护性反射，因此，让患者保留意识并在喉部以上的呼吸道应用表麻会使插管更安全。气管内插管并不能保证无误吸发生，一些物质仍会通过漏气的套囊滑入气道。对于小于8岁的患者，不主张用套囊，误吸是经常发生的。018 简述低流量循环紧闭麻醉的概念、优点及注意事项。低流量循环紧闭麻醉（LFCCA）系指采用紧闭回路，在新鲜气流量不超过1000mlmin1（500ml min一1）的条件下施行的吸人全身麻醉。此种方法在5070年代曾得到普遍应用，但由于当时各种条件受限，麻醉的实施管理主要靠麻醉者的经验，未能很好地建立麻醉药摄取的理论体系。随着麻醉学发展和新的强效吸入麻醉药的不断问世，此种麻醉方法又重新受到重视，逐渐推广应用。其优点为麻醉药用量少、费用低、环境污染轻且麻醉平稳，并对吸入气体可加温、湿化。麻醉过程中应注意监测BP、ECG、SPO2、吸人和呼出02浓度、CO2浓度、麻醉气体浓度等。拔管前应加大新鲜气流量（4L5Lmin1）冲洗麻醉气体，使之尽快从肺内排出，待拔管指征出现后方可拔管。019 简述吸人麻醉易出现的异常情况及处理。1.呕吐及返流：多因饱胃、肠梗阻、喷门阻力降低及面罩加压给氧方法不当所致。术前应采取防范措施。一旦发生应立即将病人置于头低位，并偏向一侧，及时清除呕吐返流物。2.舌后坠：多因咬肌松驰所致。可托起下颇，必要时放置口咽通气道。3.分泌物过多：查明原因，及时清除、静脉给予阿托品。4.喉痉挛：多发生在缺氧和咽喉部受到刺激的情况下。一旦发生应立即应用面罩纯氧加压通气，必要时给予肌松药并行气管插管。5.惊厥：多因缺氧、局麻药中毒（复合应用时）、体温过高所致。应及时去除诱因，充分吸氧、静注硫喷妥钠、安定等。6.体温升高和降低:应查明原因，及时采取降温或升温措施，以防意外。另外还可遇到麻醉中呛咳、呃逆等，应针对不同原因予以妥善处理。020 简述吸人麻醉的维持及注意事项。麻醉维持的基本要求是安全、平稳、能满足手术需要。因此麻醉维持阶段应根据病人的临床表现、手术操作步骤及其刺激强度及时调节吸入麻醉药的用量。但吸入全麻药后与其所产生的效应总不可避免地需要间隔一段时间，存在着量效关系。要想较好地控制麻醉维持期的深度，就必须掌握和了解所用药物的药效学和药代动力学知识，并结合实际情况灵活调整麻醉药用量。麻醉维持期应注意：1.密切观察，监测病人BP、ECG、SPO2、PetCO2及吸入麻醉药浓度。2.根据病人体征、手术进度及对麻醉的要求及时调整麻醉深度。3.麻醉中一般常规选用肌松药，应注意监测，以便合理、安全地应用。4.在应用较先进的麻醉及监测设备的同时，切忌忽略对病人的临床体征观察，确保安全。021 简述硫喷妥钠静脉麻醉的注意事项。1.呼吸抑制:此药对呼吸影响较大，尤其是注射较快时易出现，所以应备好麻醉机，以便进行扶助或控制呼吸。2.舌后坠:麻醉后由于咬肌松弛经常遇到舌后坠发生，应及时托起下颌，保持呼吸道通畅。3.喉痉挛:此药易使副交感神经处于敏感状态，在缺氧时由于不良刺激或反射易致喉痉挛发生，应高度警惕。如发生应快速给予面罩加压吸氧，4.药液外漏:可引起局部皮肤坏死，应注意防止。如发生可行局麻药局部浸润并给予热敷。5.误注动脉内:可发生血管痉孪,引起肢体缺血性孪缩或坏死。如发生可用0.51利多卡因5ml动脉内注射。022 简述普鲁卡因静脉复合麻醉的注意事项及禁忌证。注意事项：1.防止术中知晓 因其麻醉效能较低，以1mgkg一1min一1速率滴注约相当于40氧化亚氮效能，故应合理使用镇静催眠药、镇痛药及肌松药以加深麻醉。2.防止中毒反应 一般是因滴速过快、单位时间内用量过大所致，应注意避免。3.因为此药全身麻醉作用较弱，故不能单独作静脉麻醉，只能进行复合麻醉。4.普鲁卡因与琥珀胆碱、筒箭毒碱等肌松药有协同作用，应注意防止苏醒期恢复延迟带来的问题。相对禁忌证包括：窦房结功能障碍、房室传导和（或）束枝传导阻滞、严重心肌功能抑制、严重肝功能障碍以及需严格限制液体入量、重度休克等。023 简述普鲁卡因静脉复合麻醉常见的几种并发症及其防治。1.呼吸抑制：由于复合大量肌松药和麻醉性镇痛药，呼吸抑制在所难免，但术中可通过辅助或控制呼吸得以纠正。如果术毕时呼吸抑制仍不恢复，处理较棘手，应针对原因防治。2.循环抑制：麻药过量时血压下降，脉压减小，心动过缓，脉搏细弱，应立即停药，并用升压药处理。3.惊厥：惊厥前往往先有短时间的先兆征象，如眼球震颤，头面部或四肢小肌肉抽动，有时有不明原因的血压突然上升或下降。此时应立即吸氧并静脉注射25%硫喷妥钠或肌松药进行控制，否则易致呼吸循环骤停。024 简述氯胺酮麻醉的并发症。其禁忌证有哪些？并发症：1.血压升高 多数为短暂性反应，但对原有高血压、动脉硬化者不利，并可增加术中渗血。2.颅内压增高 对颅内严重占位性病变者危害更大，易致脑疝。3.呼吸抑制 静脉注射速度过快时易出现。4.喉痉挛 此药不抑制咽喉部反射，在缺氧的刺激下易诱发。5.精神症状 如恶梦、幻视、幻觉、恐惧等，多发生在未用镇静催眠药或用量不足时。6.暂时性失明 多持续30min60min，个别病人可长达数天，一般都可自行恢复。禁忌证：严重高血压、动脉硬化、心功能衰竭、颅内压升高、甲状腺机能亢进及内眼手术、口腔和咽喉部手术等。025 简述气管、支气管内插管的适应症及其优点。适应症：（1）全麻颅内手术；（2）胸腔及心血管手术；（3）俯卧位或坐位特殊体位的全麻手术；（4）湿肺病人全麻手术；（5）呼吸道难以保持通畅的病人；（6）腹内压增高频发呕吐或饱胃病人；（7）某些特殊麻醉如并用降温术、降压术等；（8）需并用肌松剂的全麻病人；（9）需复苏抢救的病人。优点：（1）保证呼吸道通畅，防止误吸；（2）便于呼吸管理，保证通气，提高麻醉安全性；（3）遇头部手术便于远距离控制麻醉和通气；（4）便于控制自发呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作；（5）降低呼吸阻力，减少呼吸作功。026 简述气管插管方法分类及注意事项。分类：（1）根据插管途径分：经口腔插管法；经鼻腔插管法；经气管造口插管法。（2）根据插管前的麻醉方法分：快诱导插管、慢诱导插管、清醒插管。（3）根据插管前是否显露声门分：明视插管法；盲探插管法。注意事项：（1）显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止推进过深或过浅；（2）显露声门的操作要迅速正确；（3）应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并用上提喉镜的方法，严禁将上门齿作为支间利用橇的方法；（4）导管插入声门必须轻柔避免使用暴力。如遇阻挡应换较细的导管；（5）体胖、颈短或喉结过高的病人，按压喉结部位可能有助于看清声门或利于施行盲探插管；（6）插管完成后，要核对导管的插入深度，及时判断是否有插入食道的可能。027 简述双腔导管的特点及插管操作要点。 双腔导管使左右总支气管的通气暂时隔开，既可通过双侧管腔吸入麻醉气体，也可仅用健侧管腔实施麻醉和通气，更可随时分别吸除其中的分泌物。双腔导管的操作要点：以Carlen导管为例（1）导管需要有良好的润滑，包括左侧管及隆突钩；（2）头位宜尽量后仰，用直镜片较佳；（3）导管进入声门之前的位置应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽喉壁，在明视下将左侧管端插入声门；（4）推进导管过程中，要同时将导管作逆时针旋转180O的手法使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；（5）隆突钩通过声门后，既再将导管作顺时针旋转90O，使左侧管和隆突钩分别指向左右支气管插入；（6）听诊呼吸音判定导管位置，安置体位后，再听诊确保导管位置无误；（7）吸痰需用涂有无菌润滑剂的细长硬塑料管，操作轻柔，防止支气管粘膜擦伤出血。028 简述拔管前的注意事项。注意事项：（1）当病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常，呼唤能应时，方可拔管。（2）拔管前必须先将口、鼻咽腔及气管内的分泌物吸引干净。气管内吸引的时间一般每次不超过10秒。（3）拔管前，应先将吸引管前端越出导管的斜口端，一边作气管内吸引，一边随同气管一起慢慢拔除。（4）导管拔除后，应继续吸尽口腔内的分泌物，并将头转向一侧，并给予吸氧。（5）在过浅的麻醉下，偶可因喉痉挛而不能顺利拔管时，可先充分供氧，待松弛后再拔，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后用面罩控制呼吸，直至肌松作用完全消失。（6）饱食病人要谨防拔管后误吸，须待病人完全清醒后，采取侧卧头低体位拔管。（7）颌面、口腔、鼻腔手术后，应待病人完全清醒再慎重拔管。（8）颈部手术，拔管前宜先置入喉镜，在明视下将导管缓慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应即重新插入导管。029 简述气管插管应激反应的诱因与机理以及预防措施。气管插管应激反应的诱因主要有二：（1）因会厌感受器、舌根颈部肌肉深感受器以及气管粘膜受机械性刺激，激活交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统，引起交感神经系兴奋和反射。（2）急性缺氧，CO2蓄积。综合预防措施有：（1）置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血氧浓度，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧，CO2蓄积。（2）插管前先用局麻药作喉头喷雾，如24利多卡因；（3）限制喉镜显露声门的时间在10秒钟内，最长不超过15秒，超过时应面罩吸氧过度通气。在此基础上，还应考虑用药物控制如麻醉性镇痛药等，有强力镇痛，镇咳和抑制气管反射等功效，减弱和消除喉镜插管应激反射。 030 简述全麻中呛咳发生的原因，表现程度及危害性。麻醉过浅，导管的刺激可诱发呛咳。有三种程度不等的表现：（1）轻度呛咳：阵发性腹肌紧张和屏气；（2）中度呛咳：并有颈后伸、下颌僵硬和屏气、紫绀；（3）重度呛咳：腹肌、颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续收缩，表现上半身弓背，长时间屏气和严重紫绀。中度以上的呛咳可致：（1）腹内压剧增，致腹腔手术中内脏外膨，胃肠内容物反流和已经缝合的腹壁伤口发生缝线断裂和组织撕裂；（2）颅内压剧增，原先已有颅内病变者可致脑出血或脑疝意外；（3）血压剧增，致伤口渗血增多，心脏作功增加，甚至诱发心衰。一旦出现呛咳应立即制止，可适当加深麻醉。031 简述呼吸道高敏感反应的临床表现及处理措施。呼吸道高敏感反应临床上表现为喉痉挛和支气管痉挛。（1）喉痉挛：临床表现为吸气性呼吸困难，可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。处理：避免低氧和二氧化碳蓄积，避免浅麻醉时，刺激声门区粘膜。轻度喉痉挛在解除局部刺激后，会自行缓解。中度者需面罩加压给氧，重度者可用粗针头行环甲膜穿刺，或静脉注射琥珀胆碱50mg，迅速解除痉挛，然后行气管内插管人工通气。（2）支气管痉挛：临床表现为呼气性呼吸困难。呼气期延长、费力而缓慢，常伴有哮鸣音，心率加快，甚至心率失常。严重者病人很快出现紫绀。处理：支气管痉挛经手控呼吸可改善。低氧和二氧化碳蓄积诱发的支气管痉挛，施用间歇正压通气后缓解。对浅麻醉下刺激所造成的支气管痉挛，可加深麻醉缓解。032 简述通气不足的临床表现及原因、处理原则。通气不足主要表现为潮气量减少，增快呼吸频率仍不能满足有效肺泡通气量。血气分析示PaCO2增高，PaO2降低或正常，诊断即可成立。因通气不足的病人，在充分给氧的情况下，PaO2可不下降。原因：（一）呼吸暂停（1）麻醉药物所致的呼吸暂停；（2）肌肉松弛剂所致的呼吸暂停；（3）机械刺激所致的呼吸暂停；（4）低氧及低二氧化碳所致的呼吸暂停。（二）呼吸无力。（三）肺顺应性降低（1）病理因素；（2）病人体位；（3）手术因素。（四）机械通气不当。通气不足处理的基本原则是维持足够的通气量，首先寻找通气不足的原因并解除，然后根据病人呼吸功能状况进行人工通气，提供适宜病人的潮气量，呼吸频率和呼吸比值。033 简述人工呼吸时的注意事项。（1）注意贮气囊的胀缩及胸廓起伏的大小，听呼吸音,监测SpO2和PETCO2，以了解通气的状况，并随时调整呼吸频率、工作压力、呼吸比、潮气量等参数，以达到适当的气体交换。（2）避免不适当的压力增高：除肺水肿、ARDS等外，吸气压力保持1.47kPa(15cmH2O)左右，最高不应超过3 kPa(30cmH2O)。压力过高有导致肺泡破裂的可能。（3）注意对呼吸功能的影响：吸气期加压时，气管、支气管系统和肺泡内压力增加，使生理无效腔增加。同时肺泡周围的毛细血管受挤压，循环灌流量减少，肺泡通气量和肺毛细血管血液灌流比例增加，可使通气效率下降。（4）注意对循环功能的影响：正压呼吸时，胸腔负压变小，静脉回流受阻，尤其有麻醉状态下或血容量减少的病人，循环功能易受到干扰。（5）吸入麻醉下行控制呼吸，应严格控制麻醉药吸入浓度，防止麻醉过深。034 简述麻醉期间常见换气功能障碍的类型及原因。麻醉期间常见的换气功能障碍主要有急性肺水肿和急性呼吸功能衰竭。1.急性肺水肿:麻醉期间肺水肿多为心源性肺水肿，常由于术中大量输液和左室功能衰竭，继发性体液潴留于肺部。非心源性肺水肿较少见，常见于败血症、胃内容物误吸、脂肪栓塞和肺挫伤时，肺血管内皮细胞受损所致。麻醉期间输液输血过多或速度过快，尤其存在心血管疾患、心功能受损时容易发生。2.急性呼吸功能衰竭:急性呼吸功能衰竭并非一独立疾病，而是各种原因引起的并发症，其病理生理改变的特征是急性低氧血症。典型的临床表现是低氧的各种征象，经吸氧或人工通气，仍不能缓解缺氧的症状，动脉血氧分压持续低于7.98kPa(60cmHg)。急性呼吸功能衰竭时，低氧血症可伴发高碳酸血症或正常动脉二氧化碳分压，甚至低二氧化碳分压。035 小儿麻醉呼吸管理的重点是什么？小儿呼吸道阻塞的症状和体征有哪些？如何预防？小儿麻醉呼吸管理的重点是保持呼吸道通畅和提供充足的氧。小儿呼吸道阻塞的症状和体征包括喘鸣、发绀、喉痉挛、胸骨和肋骨凹陷、窒息、声嘶、心动过速、呼吸急促、高血压、心律紊乱和焦虑不安等。小儿麻醉期间常规经鼻导管或面罩给氧，为保持上呼吸道通畅，可于肩下置一薄枕，使咽部分泌物、血液能够及时引流出来。放置口咽通气道，预防舌后坠和及时抽吸分泌物、血液，可防止上呼吸道阻塞。一旦出现呼吸道急性阻塞，首先要查明原因，针对原因进行处理，同时进行气管插管，以维持呼吸道通畅。036 过胖病人麻醉期间呼吸管理应注意些什么？1.体位:许多过胖病人不能耐受仰卧位，过胖病人的氧耗、心排出量和肺动脉压明显增加。平卧后，使本来较低的胸壁肺顺应性进一步降低，进一步加重通气/血流比例失调。因此，对于平卧位手术，经鼻导管或面罩吸入100的氧。过胖病人能够耐受的体位是侧卧位。垂头仰卧位和截石位由于影响肺的灌注和通气而显著降低氧合，麻醉期间也需吸氧。2.过胖病人气管内插管前应准备好各种型号的喉镜片和气管导管，对于困难插管的病人需进行清醒插管。插管前一定要充分给氧。进行控制呼吸时，其理想潮气量为1520ml/kg。在低胸壁肺顺应性和较大的通气时，需要较高的峰值吸气压力，测定呼气量更有意义。3.监测SpO2，并作血气分析，根据血气结果采取措施，纠正低氧和排出二氧化碳。037 病理性呼吸节律紊乱在临床上有哪几种？简述原因。1.潮式呼吸:常见于低氧、酸中毒、巴比妥类药物中毒和糖尿病酮症酸中毒。2.深快呼吸:常见于严重的代谢性酸中毒。3.间歇性呼吸:常见于麻醉药物、低氧和二氧化碳蓄积对呼吸中枢的抑制。4.叹息样呼吸:常是麻醉过深或肌松剂的残余作用。5.呼吸运动突然受到遏止或呈断续性浅而快呼吸:多见于肋骨骨折、急性胸膜炎和胸背部外伤等。038 简述老年人呼吸管理应注意的问题。1.老年人呼吸系统发生退行性变，潜在低氧血症。因此老年人麻醉期间，即使局部麻醉、神经阻滞或椎管内麻醉，也需常规吸氧，并监测SpO2。2.老年人常合并肺气肿、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病，又易合并其他系统的疾病，这些原发病本身即可引起呼吸功能紊乱造成机体缺氧，应正确处理原发病以维持呼吸功能正常。3.老年人常有牙齿缺失损坏，牙周及咽部组织疏松，使用面罩时应防止漏气和松动牙齿脱落误入气道。4.易发生舌后坠，放置口咽通气道可维持呼吸道通畅。5.老年人呼吸道对刺激反应迟钝，防护性发射降低，胃内容物易返流造成误吸，应经常吸引口腔分泌物、返流物。6.老年人代谢及排泄药物的能力减退。各种全麻药、麻醉性镇痛药、肌松剂在体内存留时间延长，因此，应减少药物的剂量及延长给药间隔，否则麻醉恢复期自主呼吸恢复困难。039 简述脊髓损伤病人的呼吸管理。高位脊髓损伤常出现呼吸系统并发症,因此，应注意呼吸管理。1. 高位脊髓损伤，常存在不同程度的低氧，各种刺激可引起反射性心动过缓，甚至心跳骤停，故因常规吸氧。2.C3水平以上受损时，必须使用呼吸机同时使用电子发射式膈肌刺激仪，刺激膈肌呼吸，与机械通气交替使用，逐步过渡到脱离呼吸机。3. 颈髓损伤病人，影响气管插管暴露声门，需借助纤维喉镜插管。应尽量避免气管切开，以免影响脊髓前角早期愈合。 4.颈髓损伤病人常并发肺水肿，直接测量肺动脉压能够在肺水肿发生前及早提示肺动脉舒张压升高。因此，颈髓损伤的病人，机械辅助间歇指令通气，稳定的呼吸正压通气，限制膈肌呼吸和体位引流等有助于预防肺部并发症。术前评估肺活量、分钟通气量和血气分析对麻醉期间管理和肺部并发症的预防有指导意义。040 简述缺氧的种类及处理措施。根据临床症状和血气分析将缺氧（低氧血症）分为轻、中、重度三种：1.轻度 病人神志清醒，无紫绀，SaO280%,PaO255mmHg。2.中度 病人呈嗜睡、谵妄或半昏迷状态，轻度紫绀，Sa02 8060%，PaO2 40-50mmHg，PaCO270mmHg。3.重度 病人呈昏迷状态，严重紫绀，Sa0260%，PaO2 40mmHg，PaCO290mmHg。值得注意的是,Hb5g/dl的贫血病人,虽有严生重缺氧,但不表现紫绀.而在末稍血管极度收缩，虽有紫绀，但不一定存在全身缺02。发生缺氧时应针对其原因采取综合措施进行抢救治疗,包括用纯氧加强通气,保持气道通畅,改善心血管功能、适量输血补液、纠正酸碱平衡失调等，以免发生危险。对于麻醉中的缺02，重要的是预防,避免发生.041 手术中的高碳酸血症应怎样防治？1.术前精心调试麻醉器材，避免使用性能不可靠的呼吸设备。2.应用合格的钠石灰，质地变硬、使用时不发热的钠石灰要及时更换。3.选择合适的通气量。在呼吸为11次13次分、8845士1338ml.kg-1的分钟通气时可使PaCO2维持在3840士306mmHg。小儿和围产期妇女通气量要比一般成年人大。4.减少机械死腔量，这对小儿尤为重要。5.进行呼吸功能监测，恰当调整通气参数，使PaCO2维持在35mmHg45mmHg。6.密切观察病人的临床体征，不能只依赖于机器。治疗措施：当发现病人有高碳酸血症时，应迅速查明诱因，同时适当增加人工通气。但治疗不能操之过急，以免导致二氧化碳排出综合征引起心血管虚脱.042 从麻醉操作方面分析引起血压下降的原因。1.麻醉选择不当、麻醉过深、椎管内麻醉范围过广。2.严重缺02和（或）CO2蓄积。3.不适当的过度通气。4.肺内压过高致张力性气胸或纵隔气肿，压迫心脏及大血管。5.补液输血量不足，循环血容量下降。6.输注途径有误，如在下腔静脉受压或破裂的情况下选用下肢静脉输血补液。7.严重酸中毒。8.严重心律失常。9.高颅内压突然降低。10.CO2排出综合征。11.体位不当：如仰卧位低血压综合征，腰桥过高，下肢过低或体位变动过剧。12.控制性降压用药量过大或扩容不力。13.升压药治疗突然停止，14.体温过低。15.椎管内麻醉时辅助药用量过大。043 简述麻醉期间诱发高血压的原因及防治原则。麻醉期间引起的高血压可能与下列因素有关：1.麻醉偏浅、镇痛不全 多发生在气管插管、静脉复合麻醉、椎管内麻醉或其他神经阻滞不完善或镇痛不全时。2轻或中度缺O2和或CO2蓄积。3.麻醉药或术中用药作用 如应用氯胺酮、局麻药中加入肾上腺素、麦角新碱、血管收缩药等量过大。4.颅内手术牵拉额叶或刺激第、对颅神经可引起高血压。脑干扭转时可出现血压升高和心率减慢的危象。5.内分泌疾病 嗜铬细胞瘤切除术中挤压肿瘤，致使大量儿茶酚胺释放进入血循环引起血压剧烈升高。甲状腺机能亢进病人术中有可能出现高血压危象。防治原则：术前准备充分、麻醉效果良好、镇痛完善、手术操作精细、药物应用合理。治疗主要是针对不同原因，采取相应措施。注意鉴别征象，明确诊断。044 简述麻醉手术中心律失常的原因及防治原则。常见原因：1.麻醉药及辅助用药的作用，如氟烷、安氟醚、异氟醚等均可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，尤以前者为显著。吗啡、芬大尼、羟丁酸钠等可增强迷走神经兴奋性。琥珀胆碱可引起多种心律失常。2.缺02和CO2蓄积。3.麻醉和手术操作刺激。4.水与电解质紊乱、酸碱平衡失调。5.低温。6.术前原有心律失常。7.内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进等。防治原则：对于手术病人术前准备要充分，并要提高麻醉质量和熟练手术操作，加强监测。麻醉手术中出现的心律失常一般多为暂时性的，对循环功能影响不大，勿需特殊处理。但对严重心律失常（高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室扑动或颤动等）应及时纠正，否则可危及病人生命。因此，术中应严密观察，如出现严重心律失常，应给予及时、有效地治疗。045 麻醉手术期间室性心动过速如何处理？麻醉、手术过程中出现的室性心动过速是严重的心律失常，多见于严重器质性心脏疾病或洋地黄、奎尼丁等药物中毒，麻醉和手术刺激常为诱发因素。如心率150b.min-1，有严重血流动力学改变，必须积极治疗。可先静脉注射利多卡因lmg2mg.kg-1，必要时可重复给药，但20min内不宜超过5mg.kg-1。无效时再用普鲁卡因酰胺和溴苄胺，药物治疗无效者，应行同步电击转复心律。体外电击用2J.kg-1，胸内用05J.kg-1；首次无效时可加倍电量再击。多形性（扭转型）室性心动过速是一种少见的恶性室性心律失常，极易转变为心室颤动，可在纠正低血钾的基础上应用利多卡因或行电击复律；对Q一T间期正常高界的病人，应行起搏。当室性心动过速发展为心室颤动时,应立即按心搏骤停处理。046 简述麻醉和手术引起的房室传导阻滞的处理。麻醉和手术操作也可引起房室传导阻滞或使原已存在的房室阻滞加重。I0阻滞仅P一R间期延长，对血流动力学无明显影响者不需特殊处理，但应查明原因予以去除。固定性II0或高度房室传导阻滞多为器质性心脏病变所致，术中可发展成为完全性房室阻滞，危险性大。对此类病人除避免应用抑制心脏传导的药物、精心麻醉管理外，术前应插入静脉双极起搏导管，以便必要时进行心脏起搏。心内手术后发生房室分离时，可试用阿托品或异丙肾上腺素治疗；无效者须先行临时性心脏起搏。因传导组织水肿功能暂时抑制的病人，经激素等综合治疗后数日内可望自行恢复。如果传导束被结扎或切断，须安放永久性起搏器，维持心脏功能。047 简述室性早搏的处理。室性早博多半是心肌应激性增高的表现。可见于麻醉、手术操作、直接剌激心脏、精神紧张、低血钾或洋地黄中毒等情况。偶发室性早搏一般不需特殊处理。但频发性或多源性早搏可能是严重室性心律失常的先兆，应暂停手术等操作刺激，查找原因，排除缺O2、CO2蓄积，维持血流动力学稳定、纠正电解质及酸碱紊乱。若早搏依然存在，应首选利多卡1mg2mg/kg-1静脉缓注，必要时重复应用或静脉滴注lmg4mg.kg-1维持。也可用溴苄胺35mg.kg-1或普鲁卡因酰胺100mg200mg稀释后静脉缓注。心力衰竭合并室性早搏时可用洋地黄。洋地黄中毒引起的室性心律失常则应给予苯妥英钠。心动过缓伴室性早搏时忌用利多卡因、心得安等，可静注阿托品增快心率，异位心律常可随之消失。048 麻醉手术期间室上性心律失常如何处理?麻醉病人室上性心律失常并不多见。偶发性室上性异位搏动一般不需要特殊处理。但频发性房性早搏常为房性心动过速、心房扑动或颤动的先兆，应予适当治疗。室上性心动过速多见于心脏病人，可试用按压颈动脉窦（每次按压1侧，时间不超过30sec）兴奋迷走神经的方法处理；对同时伴有低血压的病人,给予甲氧胺3mg5mg或苯肾上腺素0.3mg0.5mg静脉注射。也可应用毛花强心甙或异搏定。乙胺碘呋酮对室上性心动过速有效。药物治疗无效时可考虑应用同步电击转复心律。但对于洋地黄中毒所引起的室上性心动过速应禁忌电击，而用氯化钾和苯妥英钠治疗。因此，对于心律失常的处理应首先查明其发生原因,明确诊断，采取相应措施，切忌盲目用药。049 描述术后低血压的原因。1.假象 ：使用太大的袖带或未正确校零、位置不当、有阻塞的动脉管道，会得出不正确的读数；2.SVR降低是由区域麻醉的去交感作用造成的；3.低血容量是由未纠正的液体不足、未发现的失血、第三间隙或持续液体丢失造成。患者可能需要再次手术以探明持续的隐性出血；4.心室功能失常可能由缺血、心肌收缩力受损、液体过量或区域麻醉后的液体动员造成；5.机械问题如张力性气胸或心包填塞可影响静脉回流；6.心律失常更常见于原先有心脏病的患者。它们可能由缺血、心输出量降低、用药包括阻滞剂、血管扩张剂和组胺释放剂而触发。050 术后低血压怎么处理？何时处理？当平均动脉压降低大于基础值的2030时，患者就表现出脏器灌注减少的体征（皮肤苍白、凉、湿润，少尿,精神错乱,心绞痛,出汗）。吸氧，增加静脉输液速度。垂头仰卧位可能有帮助。低血容量是目前为止最常见的原因。测量患者的脉搏和血压，检查手术部位；回顾患者术前和术后的用药；立即停用任何降血压药物。如果不像是低血容量的原因，减慢输液速度，做12导心电图、动脉血气和胸片。高碳酸血症产生交感刺激，造成高血压、心输量增加和心动过速。代偿性机制耗竭后则产生直接的心肌抑制，表现为心输出量减少和SVR降低。如果输晶体液无效，考虑有无心肌功能失常，输血或胶体液，并给予拟交感类药物。051 简述麻醉期间发生肺水肿的原因及处理。麻醉病人发生肺水肿与下列因素有关：1.心脏负荷过重 见于输血输液过多过急或血管收缩药应用过量。2.心功能不全 二尖瓣狭窄、左心衰竭等。3.低蛋白血症 术前血浆蛋白过低，术中仅用晶体液进行过度血液稀释。4.呼吸道梗阻、严重缺02和CO2蓄积,误吸或过敏反应等。应采取综合措施进行处理，主要有：1.消除病因。2.改善通气功能。3.减轻心脏负荷。4.改善心功能。5.其他如输注全血或血浆、给予氨茶碱、激素、抗组织胺药、吗啡等。052 什么麻醉方法术中觉醒的危险高？有几种麻醉方法增加觉醒的危险。1.使用肌松剂，特别是单独与笑气或阿片类药物合用，可能会掩盖浅麻醉的体征，易于增加术中觉醒的发生。2.在使用以阿片类麻醉药为主的心脏手术和其他特殊手术中，回忆的发生也增多。3.全静脉麻醉（TIVA）容易使患者发生麻醉中觉醒，因为静脉麻醉药的需要量和清除率变化很大，吸入麻醉药则没有这种现象。4.门诊患者的麻醉强调患者迅速清醒，它依靠短效药药和故意的浅麻醉，因此觉醒的危险增加。053 常见可预防的术中觉醒的原因有哪些？除了故意的浅麻醉外，觉醒可由于设备失灵或麻醉医生临床判断失误造成。1.挥发罐已空或失灵，呼吸回路漏或部分脱节是产生麻醉药传输减少及继发术中觉醒的设备问题的例子。设备失灵很大程度上可以通过正确的术前检查、熟悉设备和术中的谨慎来预防。2.临床失误也可导致术中觉醒。不适当麻醉下未预测到的困难插管可导致回忆。没认识到麻醉需要增加，过度依赖肌松剂，不熟悉使用的麻醉方法是常见的导致术中觉醒的临床判断失误。麻醉医生可通过正确的术前评估和准备来预防这些失误。054 多大的吸入麻醉药剂量可防止术中觉醒？吸入麻醉药有遗忘作用。但足够消除术中觉醒的吸人麻醉药的浓度还未被确定。患者和临床情况的变化使抑制回忆所需的肺泡浓发生改变。证据表明04到0.6MAC的异氟醚能阻止志愿者对指令的反应，消除觉醒。因为这些志愿者未受到手术刺激，所以建议在以吸入麻醉药为主的手术中，至少用08MAC以确保术中没有知觉。加用有遗忘作用的药物如苯二氮草类、东莨菪碱和静脉麻醉药能降低防止回忆所需的吸入麻醉药的浓度。055 麻醉医生怎么才能防止术中觉醒？防止术中觉醒是正确施行麻醉的一个重要问题。在研究和经验的基础上已建立了具体的预防建议。1.术前麻醉医生应该进行彻底的机器检查。2.用有遗忘作用的药物如苯二氮卓类和东莨菪碱作为术前用药或辅助麻醉是有帮助的。3.困难插管或插管时间延长时，追加诱导药物有助于保证恰当的麻醉深度。4.除非手术需要，术中不要使用肌松药。5.单用或合用笑气和阿片类药物对预防觉醒是不可靠的，应该加上吸入或静脉麻醉药。6.吸入麻醉药在作为唯一的麻醉药时至少要用0.8MAC。7.最后，既然听觉传入对预后有潜在的影响，麻醉中不要进行消极的评论或者给患者使用耳机或耳塞对预防明确或不明确的回忆可能有一些价值。056 颈丛神经阻滞的并发症及其诱因。1.高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉:因局麻药误入硬膜外腔或蛛网膜下腔所致，其原因为进针过深或进针方向偏内偏后。2.局麻药毒性反应:多因局麻药误入血管所致。椎动、静脉易被刺破，故在穿刺时针尖深度不宜超过横突，注药时应反复回吸。3.膈神经阻滞:在行颈深丛神经阻滞时常可累及膈神经，严重时可出现呼吸困