动脉血气分析的临床应用.doc

血气分析的测定方法 标本采集要求l 海平面大气压（101.3kPa，760mmHg）l 静息状态l 动脉血（1ml）：l 桡动脉、股动脉、肱动脉l 直接来自心脏，代表肺的气体交换和反映全身酸碱状况l 隔绝空气l 肝素抗凝l 提供参数l 体温（T） l 吸氧浓度（FiO2） 吸入空气时FiO2为21l 血红蛋白（Hb）l 影响血气分析参数中的pH值、PaO2、PaCO2，需标准化校正血气分析的指标分析动脉血气分析的主要指标l pH值:碱度l PaCO2 :脉血二氧化碳分压l PaO2 :动脉血氧分压l HCO3- :碳酸氢盐: SB :准碳酸氢盐 AB ：实际碳酸氢盐l BE ：全血碱剩余l BB ：缓冲碱l SaO2：氧饱和度l P(A-a)O2:泡-动脉血氧分压差l AG:阴离子间隙 pH值l 定义：液体氢离子(H+)浓度的负对数 l 正常范围：7.35-7.45，平均为7.40 l 病理改变最大范围：6.80-7.80l 判断酸中毒/碱中毒l pH7.45碱中毒 pH7.35酸中毒l 判断代偿/失代偿l pH7.45 失代偿 l pH值正常不等于没有酸碱失衡，可见于同时存在酸碱中毒而抵消 l pH值pH实测值0.0147(37实测体温)PaCO2l 定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力l 正常范围：35-45mmHg，平均为4OmmHg l 病理改变最大范围：10-130mmHgl 反映肺泡通气状况l 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 l PaC0245mmHg 肺通气不足，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒l PaC0235mmHg 肺通气过度，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒PaO2l 定义：血浆中呈物理溶解状态的O2分子产生的张力l 正常范围：80-100mmHgl 80mmHg 轻度低氧血症l 60mmHg 中度低氧血症 引起组织缺氧l 40mmHg 重度低氧血症l 确定SaO2的重要因素l 反映机体有无缺氧的重要指标l 升高 见于高压氧疗等 l 下降 见于吸入气PaO2过低 外呼吸功能障碍等 l 随年龄增大而降低 Pa02=(13.3-0.043年龄)0.66 7.5mmHgSaO2l 定义：动脉血中Hb的氧含量（实际O2含量）与氧容量（Hb所能结合的最大O2容量）之比：即HbO2/全部Hb100血氧含量/血氧容量100l 表示Hb与O2结合能力l 正常范围：95-98l 主要取决于PaO2l 升高降低意义基本与PaO2相同，但不如PaO2敏感氧合血红蛋白解离曲线l 氧合血红蛋白解离曲线（ODC）受pH值、PaCO2、温度、红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）影响变化l 半饱和氧分压（P50）l 定义：体温37、pH为7.4、PaCO2为40mmHg、BE为0mmol/L的条件下，SaO2为50时的PaO2值l 反映Hb与O2的亲和力l P50增大 氧离曲线右移，SaO2降低，Hb与O2的亲和力降低，有利于向组织供氧l P50减低 氧离曲线左移，SaO2升高，Hb与O2的亲和力升高，与Hb结合的氧不易释出 P(A-a)O2l 定义：肺氧分压差是肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差l 反映肺换气功能的主要指标l 正常范围：受年龄影响，随年龄增大而增大 青年人 5-15mmHg 老年人 SB PaCO240mmHg，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 l ABSB PaCO227mmol/L 表示代谢性碱中毒l SB3mmol/L 表示代谢性碱中毒l BE51mmol/L 表示代谢性碱中毒l BE16mmol/L，见于代谢性酸中毒l AG降低临床意义不大，可见于低蛋白血症l AG=Na+-(Cl-+ HC03-) CO2CPl 定义：PaCO2为40mmHg，温度为25时，全血结合CO2的量l 正常范围：2231mmol/Ll 受呼吸和代谢因素的影响l 反映代谢性酸碱失衡较及时，反映呼吸性酸碱失衡较迟缓，当呼吸和代谢因素同时存在时，可在正常范围l 31mmol/L 代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒l 22mmol/L 代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒l 目前已不受重视血气分析的临床应用动脉血气分析的用途l 确定呼吸衰竭的类型、严重程度l 应用机械通气的参考依据l 酸碱平衡紊乱的诊断判断呼吸衰竭在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下：1.型呼衰 PaO2 60mmHg（8.0kPa） PaCO2 50mmHg（6.67kPa）2.型呼衰 PaO2 50mmHg（6.67kPa） 诊断为型呼衰:PaCO2=91.8mmHg50mmHg；低流量持续吸氧状态下，故PaO260mmHg。氧疗l 理论上PaO2低于正常就可给予氧疗l 慢性呼衰患者PaO260mmHg是氧疗绝对适应症l 型呼衰患者应给予低浓度吸氧：2533（氧流量13L/min），高浓度吸氧引起呼吸中枢兴奋性下降，加重CO2潴留 l 型呼衰吸氧浓度可适当提高，一般40%l FiO2214氧流量（L/min）机械通气中的应用l 血气分析是建立机械通气的重要依据l 血气分析在机械通气过程中判断效果、指导调整参数l 血气分析在撤机时的应用酸碱平衡紊乱l 酸的来源l 挥发酸 碳酸 通过肺由呼吸排出体外： CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-l 固定酸（非挥发酸） 通过肾由尿液排出体外l 蛋白质硫酸、磷酸、尿酸l 糖酵解甘油酸、丙酮酸、乳酸l 糖氧化三羧酸l 脂肪代谢-羟丁酸、乙酰乙酸 l 碱的来源l 体内生成 l 氨基酸脱氨基产生氨经肝脏代谢生成尿素l 食物如瓜果、蔬菜l 有机酸盐H有机酸NaHCO3、KHCO3（碱性盐）酸碱平衡的调节l 保持酸碱稳态（NaHCO3：H2CO320：1，pH值在正常范围）l 血液的缓冲作用 l 缓冲系统 缓冲酸缓冲碱 立即反应 作用不持久l 肺的调节作用 l 调节CO2呼出量 数分钟数小时调节效能最大l 肾的调节作用 l 泌H泌NH3重吸收HCO3- 数小时几天 作用持久l 细胞内外离子交换l H+-K+ H+-Na+ Na+-K+ Cl-HCO3- 数小时血液的缓冲作用l 血液缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系统 H2CO3 HCO3-+H+ 53% 决定pH值 非碳酸氢盐缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 H2PO4- HPO42-+H+ 5% 血浆蛋白缓冲系统 HPr HPr-+H+ 7% 血红蛋白缓冲系统 HHb Hb-+H+ 35% 氧合血红蛋白缓冲系统 HHbO2 HbO2-+H+单纯性酸碱平衡紊乱l 呼吸性酸中毒l 定义：原发性PaCO2而导致pH值l 原因 1.呼吸中枢抑制 颅脑外伤、麻醉剂过量等 2.呼吸肌麻痹 重度低血钾、重症肌无力等 3.呼吸道阻塞 COPD、喉头水肿、异物堵塞气管等 4.胸廓病变 胸廓畸形、严重气胸、胸廓外伤等 5.肺部疾患 ARDS、间质性肺病等 6.呼吸机使用不当 通气量过小l 分类：急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒l 机体的代偿调节机制：主要为血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾脏代偿l 急性呼吸性酸中毒：见于急性气道阻塞、ARDS、中枢或呼吸肌麻痹引起的呼吸骤停等 PaCO2 pH值 HCO3-正常。细胞内缓冲和离子交换代偿有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿l 性呼吸性酸中毒：CO2高浓度潴留达24小时以上，见于COPD、胸廓病变等。l PaCO2 pH值/正常 HCO3-正常，主要由肾脏代偿，可为代偿性/失代偿性治疗l 去除呼吸道阻塞，通畅气道l 解痉、祛痰l 改善肺泡通气功能l 使用呼吸兴奋剂或机械通气l 避免PaCO2快速下降 代谢性碱中毒l 避免过度人工通气 呼吸性碱中毒l 慎用碱性药物 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒l 定义：PaCO2原发性而导致pH值l 原因 1.低氧血症 重症肺炎、间质性肺病等导致通气过度 2.肺部疾患 ADRS、肺炎等 3.呼吸中枢受到直接刺激 精神性通气过度、脑外伤等 4.人工呼吸机使用不当 通气量过大l 分类：急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒l 机体的代偿调节机制：主要为细胞内缓冲和肾脏排酸减少代偿l 急性呼吸性碱中毒：见于ARDS、人工呼吸机通气过度等 PaCO2，pH值，HCO3-正常。细胞内缓冲作用有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿l 慢性呼吸性碱中毒：见于缺氧、颅脑疾病等 PaCO2，pH值/正常，HCO3-正常，主要由肾脏代偿调节，可为代偿性/失代偿性治疗l 去除通气过度原因l 性通气过度患者可使用镇静剂l 含5CO2的混合气体l 用纸袋罩住口鼻l 代谢性酸中毒l 定义：原发性HCO3-而导致pH值l 原因 1.碱过少 碱丢失过多 腹泻、肠道瘘管、大量使用利尿剂 HCO3-被稀释 输入大量无HCO3-液体 近端肾小管酸中毒 Na+H+转运体功能障碍，HCO3-在近端小管重 吸收 2.酸过多 乳酸酸中毒 缺氧糖无氧酵解乳酸酮症酸中毒 脂肪分解加速-羟丁酸、乙酰乙酸 硫酸根和磷酸根在体内蓄积 肾功能衰竭固定酸排出外源性固定酸摄入过多 水杨酸中毒、甲醇中毒等 3.高血钾：细胞内H+与细胞外K+交换分类：AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒 l 机体的代偿调节机制：要由肺的代偿调节l pH值 HCO3- BE、BB ABSB PaCO2正常治疗l 去除原发病因 l 补充碱性药物 如NaHCO3l AG正常型代谢性酸中毒 l AG增高型代谢性酸中毒 pHSB PaCO2正常治疗l 去除原发病因 l 补充酸 精氨酸l 盐水反应性碱中毒 补充Nacll 盐水抵抗性碱中毒 少用利尿剂 补钾 抗醛固酮混合性酸碱平衡紊乱l 双重性混合性酸碱平衡紊乱l 1.呼吸与代谢混合型双重酸碱失衡 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱l 2.代谢混合型双重酸碱失衡 代酸合并代碱 高AG代酸合并高氯性代酸三重性混合型酸碱平衡紊乱 呼酸合并高AG代酸合并代碱 呼碱合并高AG代酸合并代碱呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒l 引起呼酸和代酸的疾病同时存在： 如心跳呼吸骤停、严重肾功能衰竭合并呼吸衰竭等pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB ，严重失代偿状态呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒引起呼酸和代碱的疾病同时存在：COPD或急性呼吸衰竭时大量使用利尿剂等pH值/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒l 引起呼碱和代酸的疾病同时存在： 如糖尿病酮症酸中毒伴有高热或通气过度等pH值/正常 PaCO2 HCO3- BE、BB ABSB呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒l 引起呼碱和代碱的疾病同时存在： 如颅脑外伤合并呕吐等pH值 PaCO2 HCO3- BE、BB AB7.45碱中毒 pH值16mmol/L 一定有代谢性酸中毒 SB27mmol/L 一定有代谢性碱中毒 SB22mmol/L 一定有代谢性酸中毒 PaCO2伴HCO3- 一定为呼酸合并代酸 PaCO2伴HCO3- 一定为呼碱合并代碱 常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg PaCO2=1.2HCO3-2 代碱 HCO3- PaCO2 PaCO2=0.7HCO3-5 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3- 急性： HCO3-=0.1PaCO21.5 30mmol/L 慢性： HCO3-=0.4PaCO23 42-45mmol/L 呼碱 PaCO2 HCO3- 急性： HCO3-=0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性： HCO3-=0.5PaCO22.5 12-15 mmol/L临床病例分析讨论l pH值7.3317.35 失代偿的酸中毒l PaCO2正常 没有存在呼吸性酸碱失衡l SB21.1mmol/L22mmol/L 代谢性酸中毒l AB19.9mmol/L22mmol/L 代谢性酸中毒l AB