子宫肌瘤动脉栓塞治疗规范化操作的临床研究.doc

子宫肌瘤动脉栓塞治疗规范化操作的临床研究【关键词】 子宫肌瘤【摘要】 规范插管操作和栓塞治疗技术是规范化经子宫动脉插管栓塞治疗子宫肌瘤的关键。本文根据笔者的实践体会，结合文献从病例选择、术前准备、插管操作、栓塞治疗、术后处理、并发症和不良反应的防治等方面对经子宫动脉插管栓塞治疗子宫肌瘤的规范化操作进行了总结和探索。【关键词】 子宫肌瘤；动脉栓塞治疗技术；规范化操作经子宫动脉插管栓塞治疗子宫肌瘤以其微创、高效、准确、保留子宫完整和功能而备受同道们推崇，有替代手术切除术之势，为了减少并发症和不良反应，减轻患者痛苦，笔者认为有必要进行规范化操作，根据笔者的实践体会，结合文献浅谈如下。1 把好病例选择关可以从如下几方面把握15：（1）45岁以下、已生育、瘤体直径10cm、月经增多是最佳适应证；（2）瘤体直径10cm，肌瘤位于浆膜下，临近绝经期，有生育要求的年轻患者或无症状的子宫肌瘤则需慎重；（3）排除了子宫恶性肿瘤；（4）如下情况为禁忌证：妇科急慢性炎症未得到控制；患严重心、肝、肾重要脏器疾病；凝血功能明显异常；穿刺部位感染。（5）月经干净后10天左右手术。2 做好术前准备工作14（1）术前3天碘伏阴道擦洗，12次/d，禁性生活；（2）检查血常规、胸片、心电图、B超、肝功能及刮宫涂片（细胞学检查）；（3）碘过敏试验；（4）留置导尿管和双侧腹股沟备皮；（5）术前将各种可能出现的危险及不良反应告诉患者及家属，签署知情同意书。3 按规范化插管子宫肌瘤多由一侧或双侧子宫动脉供血。经子宫动脉插管栓塞治疗子宫肌瘤一般需栓塞双侧子宫动脉，有时仅栓塞优势侧供血子宫动脉。具体操作如下。3.1 选择穿刺侧股动脉 一般经对侧股动脉穿刺插管较易到达对侧子宫动脉，因此选择优势侧供血子宫动脉的对侧股动脉穿刺插管较易到达优势侧供血子宫动脉内。可以根据B超报告的哪一侧肿瘤，大致判断优势供血动脉，然后选择其对侧股动脉作穿刺插管入路。否则，常规取右侧穿刺股动脉入路。3.2 穿刺股动脉 按Seldinger法穿刺操作规范穿刺股动脉，上好动脉鞘，建立导管进出通道。3.3 选择好导管导丝 一般使用45F RH管/Cobra管及超滑导丝各1根，特殊导管如Yashiro管、单弯管、微导管等备用。3.4 造影显示子宫肌瘤供血 插管至双侧髂内动脉起始部（“冒烟”证实），分别造影，显示双侧髂内动脉分支，其中子宫动脉为兴趣血管，并确定优势侧供血子宫动脉（图1a、图2）。3.5 确定子宫动脉开口位置、方向 这是超选择子宫动脉插管成功的关键。根据以上造影显示确定。如果显示不佳，则行左/右前斜位1535+头侧倾斜15的髂内动脉造影3。3.6 子宫动脉超选择插管 导管置于髂内动脉起始部：（1）在导丝引导下将导管插置子宫动脉开口位置（水平）；（2）插入超滑导丝（直型/J型）探查子宫动脉；（3）导丝进入子宫动脉，顺其插入导管，将导管插至子宫动脉远段；（4）必要时使用微导管；（5）造影显示无卵巢、输卵管、阴道等重要脏器血管分支，提示子宫动脉超选择插管成功（图1b）。 图1 图3 （略）3.7 同侧子宫动脉超选择插管，先需用到以下方法，使导管置于同侧髂内动脉起始部 （1）使用Cobra导管，采用长襻技术5，即：先将导管置于对侧髂总动脉，导丝硬头插至导管欲成襻反折处（支撑），一起向腹主动脉推送并同时旋转导管即可形成长襻。或用Cobra导管钩挂住腹主动脉分支（如肾动脉），形成长襻；下拉导管并向内轻轻旋转，导管头钩住同侧髂内动脉起始部（图2）。（2）使用RH导管时，则按下述步骤操作：导管先在主动脉弓内成襻；适度旋转下拉至腹主动脉分叉处；（3）继续下拉并向内旋转，使导管头钩挂住同侧髂内动脉起始部，至RH导管骑跨于髂内外动脉。3.8 其他 同侧子宫动脉超选择插管困难时，可穿刺对侧股动脉建立新的导管入路。超选择子宫动脉插管成功后，即行子宫动脉栓塞治疗，按如下规范进行（图3）。术毕拔管拔鞘，加压止血包扎。写好手术记录和病志。4 按规范化栓塞治疗超选择子宫动脉插管是子宫动脉栓塞治疗的前提。4.1 选择适当的栓塞剂 常见的栓塞剂有：（1）平阳霉素（PYM）8mg+碘化油1020ml+明胶海绵（条）；（2）聚乙烯醇（PVA）微粒（300500mm）；（3）真丝线段+明胶海绵（粒）；（4）白芨混合颗粒。选择栓塞剂需根据安全性、治疗目标、使用是否方便及费用等权衡。对未生育者不宜使用平阳霉素甚至PVA，因为过度的末梢血管栓塞可能会影响卵巢、输卵管的功能，而且平阳霉素碘油乳剂作为一种化疗药作用于生殖器，对预期受孕的患者有疑虑；使用可吸收的明胶海绵或真丝线段较好。而对已生育则采用末梢血管栓塞剂如碘化油、PVA微粒，以期瘤体明显缩小，减轻症状。真丝线段具有价格低廉，易于制备，栓塞效果确切等优点，是较好的栓塞剂3，4，6。4.2 掌握好操作技术 （1）根据造影显示的瘤体大小和血供多少，估计栓塞剂的数量和规格；（2）推注栓塞剂时需在电视透视的严密监视下进行，仔细观察流向及分布，忌入非靶器官动脉；（3）推注栓塞剂时要少量、分次、缓慢，每次推注之后均要用造影剂检查栓塞程度；（4）按血管分支大小自远而近逐级血管栓塞。（5）一旦发现栓塞剂或造影剂反流，立即终止治疗。一般需完全栓塞双侧子宫动脉，有时仅行优势供血侧子宫动脉栓塞。5 术后处理和注意事项（1）术侧下肢伸直平卧2h，卧床24h；（2）注意局部出血、血肿及足背动脉搏动等情况；（3）常规消炎35天；（4）术后随访，嘱患者随诊；（5）3个月内禁房事，有生育要求者1年内避孕。6 并发症或不良反应的防治1，7（1）栓塞后综合征：包括下腹疼痛、低热、恶心呕吐等。预防和治疗下腹疼痛，应视为经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的重要组成部分。一般采用麻醉剂+非甾体类解热镇痛剂相结合。术后可使用布洛芬和曲马朵、度冷丁、吗啡等麻醉剂或使用自控镇痛泵止痛以及解痉剂如654-2等。术中推注栓塞剂前可经子宫动脉注入地塞米松（10mg）。（2）感染：包括切口和子宫感染。术前术后常规消炎，术中和栓塞剂混合注入庆大霉素816万u。（3）其他如便秘、腹胀等行对症治疗。【参考文献】1 傅立军.子宫肌瘤介入治疗的临床应用.介入放射学杂志，2003，12（6）：455-457.2 谢宗贵，孙钢.子宫肌瘤动脉栓塞治疗规范化建议.介入放射学杂志，2003，12（6）：476.3 杨建勇.介入放射学实践.北京：科学技术出版社，2001，244-250.4 谢宗贵，程永德.妇产科介入治疗.济南:山东科学技术出版社,2002,73-76.5 王明全.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤.实用放射学杂志,2003,19（4）:375-3