三甲医院评审注意事项.ppt

等级医院评审注意事项 一 全员参与 统一并强化认识等级评审对医院来说是头等大事 关系到医院的声誉和生死存亡 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量 借此机会进行全面的自我提升 宣传栏 会议 标语 1 访谈 医院领导 部门负责人 医院员工 病人及家属等 交待讲话的方法 技巧 策略必要时可给提纲范围 2003 12 mkyy 3 二 从评审的方法 2 查阅 1 制度 指南 规范 操作常规 预案 记录有经验的员工进行 健全和完善 2 病历 组织人员检查 自评期间 死亡病历 高费用病历 危重病人 大手术等是评审的重点量大 专业性强 检查人员必须熟悉标准和常规 制度 以及专科知识和技能 才能发现缺陷 提出相应的整改方案 3 现场抽问 考 制度 职责 专业理论 操作1 要求人人必须掌握和过关2 定期学习 制定计划 分层 岗位及专业 利用晨交班 课内每周业务学习和会议落实3 培训 练习 操作4 考核 提问 笔试 技能 2 定期召开病员联席会 要求每周一次参加人员 病人及家属 护士长 住院总医师必须参加 必要时科室主任内容 听取病人及家属对医院 科室的意见 建议 介绍 医院 科室优势 制度 要求 健康讲座 4 问卷调查 满意度 意见 建议 1 工作人员平时加强与病人联系 沟通 3 宣传专栏 4 科室设立便民服务项目 5 提供多种投诉途径 科室领导意见本信访办投诉电话6 建立投诉处理落实反馈制度7 抓工作人员的细节服务 1 应急事件 跌倒 坠床 自杀等 5 演练 实地操作 2 技能操作 1 制定方案 处置和报告2 学习 讲座 考核3 演练 三 抓建设 国家卫生部办公厅2009年11月制定标准实施细则中 评价要素2271条 其中医疗652项 护理332项上海 30方面114项评价要点381项总分2000临床医疗护理质量核心指标 520分四川 7方面110项评价要点211项总分1500其中环节质量为265分 占医疗质量管理与持续改进的67 认真学习 把握标准 细化内容通过自评 查找弱项 分析缺陷 及时弥补和完善分工明确 责任到人 把握进度 时间节点 控制质量 1 环境布局合理 温馨 人性化 安全警示 过道 卫生间 玻璃门 抢救物品 药品 物品放置 毒 麻 剧 毒 髙浓度离子分开原包装放置 醒目标识 无菌物品放置 离地20cm 按效期顺序放置 2 人员 资格 培训合格证 麻醉 重症监护 输血等 送出去 学习 进修 请进来 办班 内部培训认证比例 数量 控制收病人在编制床数内 3 医用耗材 准入 登记 使用 毁损 质量跟踪4 仪器设备 准入 使用人员资格 使用情况登记 维护保养记录 责任人5 计量器材 定期监测 调试 如血压计 体温计 6 建立和完善 规章制度 风险评估制度 麻醉 手术 安全不良事件报告制度与报告程序等操作规范和常规抢救预案 5衰 危急重症的处理方案意外应急预案不同岗位人员职责上墙 纸质版 方便使用 1 严格按照制定的制度 职责 常规落实医生 病历 三级检诊从病程记录中反应上级医师的活动 如 各级查房的频次 会诊记录 时间 资格 参与病历 术前讨论记录 人员要求 病程记录频次 上级医师病历修改及签名处方 格式 内容 种类 毒麻处方 交班记录 格式 内容 日期 签名操作 急救技术 专科操作 教学示教等病人沟通 告知 选择 签字 讨论 健康指导满意度 四 强落实 重管理 护士 护理文书 体温单 观察记录单 病情记录单 护理计划单 医嘱单医嘱本 交班记录等病情连续 能反映出病情变化 与医生记录的一致性护理操作 规范 流畅 符合无菌原则健康指导 入出院 检查 治疗 用药 操作护理不良 安全 事件和缺陷管理 学习 讨论 汇报医院感染 联络员职责 工作落实记录 原材料 整改措施满意度 2003 12 mkyy 23 优 良 中 差 对五类人员进行评价 2003 12 mkyy 24 2003 12 mkyy 25 2 定期检查并记录情况 有无改进和提高螺旋式上升 检查 提出问题 制定措施 实施 评价每个环节 过程都能有支撑材料进行佐证 强调评审不是评比 评优 而是医院保障质量 安全的条件和措施的认证 但通过评审标准的对照 找出医院 科室 个人存在的问题和差距 促使医院改