医疗质量管理材料汇编.doc

目 录序号名 称页 码一实施方案部分1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1 - 302医疗质量管理与控制方案31 - 34二管理制度部分3医疗质量管理制度354医疗质量管理控制小组制度365医疗质量主要标准376医疗质量教育制度387病案管理制度39 - 408病 历 书 写 制 度41 - 459病历质量管理制度46 - 4910护理质量管理制度5011中医医疗质量管理制度51 - 5212医院感染管理制度5313门急诊工作管理制度54 - 5514医疗技术临床应用管理制度56 - 5915单病种质量管理制度60 - 6116患者满意度调查监测制度62 - 64三医疗安全部分17医疗安全管理制度65 - 6618医疗安全应急预案67 - 7019医疗安全应急工作流程7120重大医疗纠纷事件应急预案72 - 7421医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75 - 7722药品不良反应监测报告管理制度78 - 79一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在基本医疗、公共卫生等各方面都保持活力、持续改进、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想全面贯彻落实国家卫生计生委公布的医疗质量管理办法，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科主任、护士长组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。副院长、院长助理、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室科主任、护士长为组员，其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。2、医务科、护理部职责（1）医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。（4）收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责任心较强相关人员组成。 （2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设 建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源 按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务流程 改善我院服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；病员有水服药；为病人导医；诊费公开；提供查询；保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、履行岗位职责 全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、科室质量管理 科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、重点环节和薄弱环节抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终末医疗质量管理：1、单病种管理 （1）目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该项工作的重心。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 四、医疗质量控制目标（一）医疗1、入院诊断与出院诊断符合率952、术前诊断与术后诊断符合率953、病床使用率604、年病床周转次数30次5、平均住院日6天6、门诊处方书写合格率987、门诊病历书写合格率908、住院病历书写合格率959、住院病例中医特色治疗开展率6010、07岁儿童建卡率10011、预防接种率90 ，新生儿乙肝疫苗接种率10012、围产儿死亡率1013、产前检查率95 ，产后访视率8014、完成指令性任务10015、急救物品完好率10016、器械、仪器完好率90%17、医疗责任事故发生次数18、成分输血率5019、 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10023、法定传染病报告率100，漏报率24、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（二）护理25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率9026、危重患者（特护、一级护理）护理合格率9027、病人对护理工作和服务态度满意度9027、健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%28、护理表格书写合格率（合格标准为80分）9529、 一人一针一管执行率应达到10030、医疗器械消毒灭菌合格率达到10031、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）32、年护理严重差错发生次数2%33、年护理事故发生次数为零34、新护士上岗前培训率100%35、 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%（三）医院感染36、医院感染率1037、医院感染漏报率1038、无菌手术切口感染率0.539、医疗器械消毒灭菌合格率达到10040、 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（四）医技41、医技科室检查报告科学性和准确率95%42、检查报告误诊率343、报告及时性95%44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时45、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时；特殊检查出报告24-48小时46、万元以上医疗设备、仪器完好率9547、万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周48、光摄片甲片率8049、废片率1%50、 X线诊断符合率9551、大型光机检查阳性率7052、临床化学室间质评全年平均及格（80）53、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准54、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）55、细菌室间质评全年鉴定正确率8056、尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%57、报告单审核率达100%（五）药剂科58、处方复核率达到10059、调配处方出门差错率1/1000060、中药处方饮片误差5%61、制剂检验合格率达100%62、无假冒伪劣药品63、药品供应满足率95%64、药品收入占总收入比例4065、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例5066、出院病人人均医疗费用中药费所占比例3062、每100张处方使用抗菌药物的比例15 五、科室质量考核标准 1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5 二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论科室人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行未按流程要求确认诊疗方案各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 四、病种质量控制（30）3考核卫生行政部门规定的单病种病例重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待110.50.511185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写手术审批报告单报告医务科 大中型手术未进行术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写特殊手术申请报告书报告医务科患者手术前准备不充分或必查项目未做预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围未明确科内大中型手术范围未经科主任批准，医师实施超权限范围手术医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。科室未制定常规手术操作规范术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作未落实术中查对制度手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理术后未及时随访未进行并发症的预防控制出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度运送患者时未进行确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。手术安全核查、风险评估表手术部位未标识手术部位标识不正确科室未认真执行手术安全核查、风险评估安全核查流程不正确缺三方人员签名科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：满分为130分，无未开展相应项目的科室不扣分。 2、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进缺完善的实验室信息系统10.50.51142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法缺全员培训计划员工对质量管理要求不熟悉11104.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目1.511211.510.50.5 二、工作规范（50）121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序21122153.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行缺室内质控制度缺室内质评记录缺室内质控失控处理程序缺对EQA回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h未对检查结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521 三、医疗安全（30）121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位未制定“差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立差错及事故登记本差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错或事故缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.52111.542. 应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护尊重患者的权益111164.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化60min缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要急诊报告时间延时缺急诊实验室工作制度急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺人员紧急替代制度替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通工作人员出现脱岗1213、药学专业质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、依法执业（15）51.在临床用药过程中贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求缺法规文件工作人员对相关法律法规内容不了解缺落实法律法规的重点措施缺效果评定与改进措施记录缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求0.50.5111172.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符后规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录药事委员会活动内容不符合职责要求未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行未建立新药申请制度与程序或未得到落实药事委员会成员对申请新药程序不了解11.511.5113药学部主待药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作未对药事管理工作提出意见和整改措施1.51.5 二、服务与安全（20）101.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%无文明服务规范及用语或工作人员未落实无合理用药宣教设施缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要门诊处方复核率、合格率达不到100%2222242.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制无“急诊用药目录”药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练12163.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。药品供应不能满足临床需要未实行单剂量配发药品未建立静脉药物配制中心411项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 三、药品质量监控（25）121.建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品缺质量管理与持续改进方案未成立质量监控组织缺药品质量检测的工作记录和检验记录无发现质量问题时处理的应急措施质量管理工作未体现持续改进科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓222222102.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告药品未分类定位储存麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施2222233.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控未能给临床提供药学咨询服务12 四、人力资源配备管理（10）81.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价无各级人员业绩考评的制度与规范未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价无药学技术人员资质的准入管理制度与规范药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分232122.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新无继续教育工作计划与制度继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新知识了解不够11 五、合理用药管理（30）61.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理