围手术期抗菌药使用评估要点.doc

围手术期抗菌药使用评估要点 外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点：严格掌握预防用药适应症 误区：预防用药使用率过高（一） 手术切口分类标准类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。不同类别切口的感染率有显著不同，据统计不同类别切口的感染率依次为1%、7%、20%、40%。因此，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，但医师常出现“众所周知”分类错误。（二） 预防用药适应症1. 一般清洁切口手术（类切口）：如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。2. 清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。3. 清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。4. 腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。5. 异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。6. 感染高危因素手术：病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、休克（包括术前、术后或术中发生）、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。7. 污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。8. 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。 围手术期抗菌药选用 误区：遴选药物不合理（一） 选择抗菌谱相适应的抗菌药1. G+葡萄球菌：头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。2. G-肠杆菌科细菌：胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。3. 铜绿假单胞菌、不动杆菌等：很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱，即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药，而不使用窄谱抗菌药，但应根据手术部位有所侧重（见表1）。（二） 围手术期抗菌药的遴选1. 头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一，一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。 一代头孢菌素（头孢唑林、头孢替唑等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药。 二代头孢菌素（头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等）：广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染。 三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等）：必要时可用感染风险高的复杂大手术。如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟等）和加酶抑制剂抗菌药（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。2. 联合用药：大多手术无需联合预防用药。禁止抗菌药联合应用，如类（清洁）切口手术、-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药（肝胆系统手术等另有规定除外）。 二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑等）并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术才用或常加用。 克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时或多可联用。3. 特殊适应症 喹诺酮类：在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。 万古霉素：证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行如病区内近期频发MRSA感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者定植了MRSA等情况下，才需选用。表1 围手术期抗菌药选用常用品种预防用药适应症主要特点一代头孢：头孢唑林、头孢替唑等对G+葡萄球菌具有最强的抗菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药；一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，多无需使用抗菌药。抗菌谱：对G+菌有效，包括产金霉素金葡菌，作用第2、3代头孢；部分G-菌有效。对-内酰胺酶稳定性较差，2、3代头孢。有一定肾毒性。二代头孢：头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染；腔道手术如手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。抗菌谱：对G+菌作用第一代头孢。肾毒性第一代头孢。三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等必要时可用感染风险高的复杂大手术。手术植入物如使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。抗菌谱：对G+菌作用第3代头孢，G-菌、厌氧菌、绿脓杆菌强有效。对-内酰胺酶稳定高，第1、2、3代头孢。 无肾毒性。加酶抑制剂抗菌药：对内酰胺耐药菌强。不推荐用于新生儿和早产儿，哌拉西林他唑巴坦用于儿童。加用硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术才用或常加用。针对厌氧菌；妊娠早期应避免用。哺乳期应停止哺乳。用药期间禁酒及含酒精药品、饮料。克林霉素+氨曲南对青霉素和头孢菌素过敏者，必要时或多可联用。克林霉素针对G+球菌；应缓慢滴注避免与其他神经肌肉阻滞剂合用出现协同作用氨曲南针对G-杆菌；分布广；过敏体质慎用。喹诺酮类在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。妊娠期及哺乳期、18岁以下未成年者避免使用。糖肽类如万古霉素与去甲万古霉素证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行（如病区内近期频发MRSA感染）、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者定植了MRSA等情况下。耐药革兰阳性菌的严重感染肾、耳毒性与麻醉药合用，可能引起血压下降，应分瓶减缓其滴注速度，注意观察血压。其他抗菌药碳氢霉烯类如亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆等，用于多重耐药，重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重。氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。手术预防用药一律不用抑菌剂如大环内酯、四环素等。掌握用药时机 误区：用药时机不当预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。但药并非越早越好，提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且摒弃病房过早给药方式，由麻醉师开抗菌药在手术室给药。可提示克林霉素、万古霉素的相互作用，并麻醉单上注明使用时间与追加时间。此外，手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机，与不用药已无很大差异。肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用。头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30min开始静脉给药，溶媒体积不超过100ml，并在30min内滴完。必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。鉴于最常用的-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5-2h（头孢曲松除外），如果手术持续3h以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物产生耐药的原因之一，手术出血量大者（1500ml）也应适当追加剂量。万古霉素（0.5-1g静脉给药）或去甲万古霉素（0.4-0.8g静脉给药）、克林霉素（0.6-0.9g静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。氨曲南（1-2g静脉给药），与萘呋西林钠、头孢拉定、甲硝唑和万古霉素有配无禁忌。局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撤布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡，抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。合理疗程 误区：用药时间过长短程基本上是一次性预防性用药的优点在于：减少不良反应；不易诱导产生耐药菌株；不易引起肠道菌群紊乱；减轻病人经济负担；减少护理工作量。术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。手术后继续用药数天直到拆线是没有必要的，不仅无益，而且有害（如发生药物不良反应、诱导细菌产生耐药性）。用药时机不同，用药期限也应不同（见表2）。1. 择期性手术：手术开始前30min经静脉给药，手术持续时间可超过3h者，追加一个剂量（使用半衰期长的抗菌药如头孢曲松除外），手术后不再用药；若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或数次到24h，特殊情况下可延长到48h；2. 急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清楚感染灶（器官）者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上；3. 手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，若伤后3-4h内能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药1-2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药2-3天；4. 伤后应诊晚（大于8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者，宜用药5天左右；器官移植患者，手术后则需用药数天（3-5天）；5. 手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范畴。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。表2 合理疗程评估手术类型特殊性疗程择期性手术小手术持续1500ml者，追加一个剂量（使用半衰期长的头孢曲松除外），术后不再用药；术前1次至数次急症手术感染高危因素手术或人工植入物的腹股沟疝修补术，除术前按规定给药外：开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，除术前再给一个剂量外；至术后24-48h手术前已经发生污染开放性创伤或伴空腔脏器破裂者，若伤后3-4h内能得到抗菌药治疗，除术前再给一个剂量外术后用药1-2天或2-3天污染较重伤后应诊晚（8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者；除术前再给一个剂量外术后用药5天左右器官移植使用免疫抑制剂容易感染，除术前按规定给药外术后用药3-5天手术时或术后发现已经感染不属于预防性用药范畴。先正确采集标本细菌培养与药敏试验，再经验治疗与根据药敏试验选择抗菌药。制定治疗用药方案预防手术部位感染的其他措施 误区：过度预防用药代替严格的无菌操作1. 实施类（清洁）切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。2. 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。3. 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。4. 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。5. 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。6. 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流