哮喘的控制标准以及各级治疗方案.doc

哮喘的控制标准哮喘控制的标准n 最少的(最好没有)慢性症状n 最少的(不经常)发作n 没有急诊n 最少的(最好没有)按需使用b2受体激动剂n 没有活动限制(包括运动)n 昼夜PEF变异小于20%n (接近)正常PEFn 最少的(或没有)药物治疗不良反应2006GINA的哮喘控制标准：临床特征控制部分控制任何1周出现以下任何一项表现 未控制白天症状无或2次/周每周2次任何1周出现部分控制的表现 3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无或2次/周每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年1次任何1周有1次ACT（哮喘控制测试）得分：25分：控制2024分：部分控制低于20分：未控制。BUD治疗步骤12岁 轻度间歇控制部分控制未控制哮喘恶化递增减增地减哮喘教育环境因素控制控制治疗方案按需使用速效2激动剂按需使用速效2 激动剂选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS（100400g/d）低剂量ICS（100400g/d）长效2激动剂中高剂量ICS（400800g/d）长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量12mg/kg）白三烯调节剂中高剂量ICS（400800g/d）白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS（100400g/d）白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱FP治疗步骤12岁 轻度间歇控制部分控制未控制哮喘恶化递增减增地减哮喘教育环境因素控制控制治疗方案按需使用速效2激动剂按需使用速效2 激动剂选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS（100200g/d）低剂量ICS（100200g/d）长效2激动剂中高剂量ICS（400800g/d）长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量12mg/kg）白三烯调节剂中高剂量ICS（200400g/d）白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱BUD治疗步骤12岁 轻度间歇控制部分控制未控制哮喘恶化递增减增地减哮喘教育环境因素控制控制治疗方案按需使用速效2激动剂按需使用速效2 激动剂选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS（200600g/d）低剂量ICS（200600g/d）长效2激动剂中高剂量ICS（6001200g/d）长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量12mg/kg）白三烯调节剂中高剂量ICS（6001200g/d）白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱FP治疗步骤12岁 轻度间歇控制部分控制未控制哮喘恶化递增减增地减哮喘教育环境因素控制控制治疗方案按需使用速效2激动剂按需使用速效2 激动剂选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS（100300g/d）低剂量ICS（100300g/d）长效2激动剂中高剂量ICS（300750g/d）长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量12mg/kg）白三烯调节剂中高剂量ICS（300750g/d）白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱哮喘治疗用药搭配(仅供参考)轻度间歇（包括咳嗽变异性哮喘）方案1：氨茶碱：片剂：0.1g， 35mg/kg，tid，饭后服根据哮喘ABC方案部分患儿可以吸入低剂量的糖皮质激素100200g/d方案2：按需使用短效2受体兴奋剂，如：万托林： 硫酸沙丁胺醇（压力定量气雾剂）：5分钟起效，可持续6小时左右。用法：100g/次，按需吸入。博利康尼：硫酸特布他林（悬液：2ml5mg）：持续时间6小时，雾化给药（3-5分钟起效）用法：成人以及20kg以上儿童5mg/次20kg以下儿童2.5mg/次每日最多用药四次该药在雾化器中可以存放24小时喘康速： 硫酸特布他林（气雾剂0.25mg200）35分钟起效用法：吸入给药：12岁：每次2掀根据哮喘ABC方案部分患儿可以吸入低剂量的糖皮质激素100200g/d。方案3：白三烯受体拮抗剂顺尔宁（片剂）：4mg；5mg；10mg可加入以上两个方案中也可以单独使用口服,每晚一次,每次1片.可与食物及饮料,奶等同服， 2岁14岁：45mg；14岁：10mg根据哮喘ABC方案部分患儿可以吸入低剂量的糖皮质激素100200g/d个人意见：以上的各方案中均可以加入白三烯受体拮抗剂以及免疫调节剂，如：还尔金，黄芪，乌体林斯等。控制方案1： 低剂量的糖皮质激素：二丙酸培氯米松（BDP）： 成人：200500g/d儿童：100400g/d必可酮：（手持定量气雾剂）（剂型：50g/喷；250g/喷）儿童：50g/喷，每次12喷，每日两次成人：250g/喷，每日12喷丁地去炎松（BUD）布地耐德： 成人：200400g/d儿童：100200g/d普米克令舒悬液：因为是悬液，吸收的较差，所以剂量药大一些，但具体应用时也要个体化。推荐剂量： 成人：0.51mg/次，bid儿童：0.250.5mg/次，bid（包括用面罩的儿童）普米克都保（粉剂）：（剂型：100g；200g），成人：200400g/d100g或200g，bid6岁儿童：100200g/d100g，qd or bid6岁和6岁以上无激素治疗200400 qd100200 Bid400 Bid有激素治疗200400 qd100200 Bid400 Bid口服激素治疗200400 qd400 Bid信必可都保：（粉剂）（布地奈德+福莫特罗）（剂型： 4.580g；4.5160g）因为其中有长效2受体兴奋剂所以在此期选择要慎重。 丙酸氟替卡松（FP）： 辅舒酮：（压力定量气雾剂）：（剂型：50g；125g；250g）成人：100250g/d50125g bid儿童：50200g/d50g，1喷或2喷 qd or bid四岁以下可以用储雾罐（面罩；口罩）方案2：白三烯受体拮抗剂： 顺尔宁（剂型：片剂：4mg；5mg；10mg）2岁14岁：45mg；14岁：10mg每晚一次,每次1片.可与食物及饮料,奶等同服个人意见：以上的各方案中均可以加入白三烯受体拮抗剂以及免疫调节剂，如：还尔金，黄芪，乌体林斯等。部分控制： 方案1： 中剂量糖皮质激素： 二丙酸培氯米松（BDP）： 成人：5001000g/d儿童：400800g/d必可酮：（手持定量气雾剂）（剂型：50g/喷；250g/喷）成人：250g/喷，每次12喷，每日两次儿童：250g/喷，每次1喷， 每日两次丁地去炎松（BUD）布地耐德： 成人：400800g/d儿童：200400g/d普米克令舒悬液：（1mg2ml）因为是悬液，吸收的较差，所以剂量要大一些，但具体应用时也要个体化，推荐剂量： 成人：0.51mg/次，bid儿童：0.250.5mg/次，bid（包括用面罩的儿童）普米克都保（粉剂）：（剂型：100g；200g），成人：400800g/d200g，bid 或400g，bid6岁儿童：200400g/d100g bid； 200g qd or bid信必可都保：（粉剂）（布地奈德+福莫特罗）（剂型： 4.580g；4.5160g）成人：400800g/d4.5160g bid； 12岁儿童：200400g/d4.5160g qd or bid丙酸氟替卡松（FP）： 辅舒酮：（压力定量气雾剂）：（剂型：50g；125g；250g）成人：200400g/d50g2 bid；125g bid儿童：100200g/d50g bid；50g2 bid四岁以下可以用储雾罐（面罩；口罩）舒利迭： (丙酸氟替卡松+沙莫特罗) 50/100， 50/250； 50/500；成人：200400g/d50/100或2 bid;50/250 bid儿童：100200g/d50/100 bid方案2：低剂量糖皮质激素加以下任何一种药物A:白三烯受体拮抗剂： 顺尔宁（剂型：片剂：4mg；5mg；10mg）2岁14岁：45mg；14岁：10mg每晚一次,每次1片.可与食物及饮料,奶等同服 B:长效2受体兴奋剂： 奥克斯都保（粉剂含乳糖）（福莫特罗）：（剂型4.5g；9.0g）成人：4.5g9.0g qd or bid最大剂量36g哮喘夜间发作，可于晚间给药一次。目前尚无儿童用药剂量。帮备 （片剂：盐酸班布特罗）：选择性长效2受体兴奋剂，在体内转化为特布他林而发挥作用，其作用维持时间长，用于支气管哮喘，喘息性支气管炎。盐酸班布特罗在体内转变为特布他林，7小时达到最大血药浓度，半衰期17小时。用法：片剂10mg：每晚睡前口服一次；25岁：5mg612岁：10mg。溶液100ml：0.1g：每晚睡前口服一次2 6岁：5ml6岁10ml注意点：作用维持时间12小时。糖尿病、高血压。甲亢、肝肾功能不全等慎用。不宜于儿茶酚胺类药物同时使用。C:控释茶碱：茶喘平：控释片（胶囊）(剂型0.1；0.125；0.25)48岁：0.050.125，bid912岁：0.1250.25，bid不可嚼服。个人意见：以上的各方案中均可以加入白三烯受体拮抗剂以及免疫调节剂，如：还尔金，黄芪，乌体林斯等。未控制方案1：高剂量糖皮质激素： 二丙酸培氯米松（BDP）： 成人：1000g/d儿童：800g/d必可酮：（手持定量气雾剂）（剂型：50g/喷；250g/喷）成人：250g/喷，每次2喷，每日两次儿童：250g/喷，每次2喷，每日两次丁地去炎松（BUD）布地耐德： 成人：800g/d儿童：400g/d普米克令舒悬液：（1mg2ml）因为是悬液，吸收的较差，所以剂量要大一些，但具体应用时也要个体化，推荐剂量： 成人：12mg/次，bid儿童：0. 51mg/次，bid（包括用面罩的儿童）普米克都保（粉剂）：（剂型：100g；200g），成人：800g/d400g，bid6岁儿童：400g/d200g bid信必可都保：（粉剂）（布地奈德+福莫特罗）（剂型： 4.580g；4.5160g）成人：800g/d12岁儿童：400g/d丙酸氟替卡松（FP）： 辅舒酮：（压力定量气雾剂）：（剂型：50g；125g；250g）成人：400g/d125g2 bid儿童：200g/d50g2 bid四岁以下可以用储雾罐（面罩；口罩）舒利迭： (丙酸氟替卡松+沙美特罗) 50/100， 50/250； 50/500；成人：400g/d50/100或2 bid;50/250 bid儿童：200g/d50/100 bid方案2：中剂量糖皮质激素加以下任何一种药物A:白三烯受体拮抗剂： 顺尔宁（剂型：片剂：4mg；5mg；10mg）2岁14岁：45mg；14岁：10mg每晚一次,每次1片.可与食物及饮料,奶等同服 B:长效2受体兴奋剂： 奥克斯都保（粉剂含乳糖）（福莫特罗）：（剂型4.5g；9.0g）成人：4.5g9.0g qd or bid最大剂量36g哮喘夜间发作，可于晚间给药一次。目前尚无儿童用药剂量。帮备 （片剂：盐酸班布特罗）：选择性长效2受体兴奋剂，在体内转化为特布他林而发挥作用，其作用维持时间长，用于支气管哮喘，喘息性支气管炎。盐酸班布特罗在体内转变为特布他林，7小时达到最大血药浓度，半衰期17小时。用法：片剂10mg：每晚睡前口服一次；25岁：5mg612岁：10mg。溶液100ml：0.1g：每晚睡前口服一次2 6岁：5ml6岁10ml注意点：作用维持时间12小时。糖尿病、高血压。甲亢、肝肾功能不全等慎用。不宜于儿茶酚胺类药物同时使用。C:控释茶碱：茶喘平：控释片（胶囊）(剂型0.1；0.125；0.25)48岁：0.050.125，bid912岁：0.1250.25，bid不可嚼服。个人意见：以上的各方案中均可以加入白三烯受体拮抗剂以及免疫调节剂，如：还尔金，黄芪，乌体林斯等。对于哮喘发作期的患儿为持续缓解气道平滑肌痉挛、减少或减轻哮喘发作症状，除了用吸入短效2受体兴奋剂还可以短期加用口服的2受体兴奋剂。博利康尼：硫酸特布他林（片剂：2.5mg）；口服（30分钟起效）（全身口服给药）用法：4080g/kg/次，tid舒喘灵： 硫酸沙丁胺醇（片剂）：起效快（口服吸收好，1530分钟起效），维持时间长(46小时)，对心血管系统和神经系统影响较小（全身口服给药）。用法：片剂：2mg：0.10.15mg/kg/次，tid注意点：长期应用可以产生耐药，与其他药物联合应用可以增加不良反应。美普清： 盐酸丙卡特罗（中效2受体兴奋剂），为高选择性的2受体兴奋剂，使支气管明显扩张，作用强而持久，另有抗过敏、镇咳和祛痰的作用。（全身口服给药）用法：片剂：25g；50g，片剂：6岁：每次 25g， 每日2次口服糖浆：30ml150g糖浆：6岁：每次 5ml， 每日2次口服连用两周如果咳嗽明显减轻，可以作为咳嗽变异性哮喘的诊断依据之一。爱纳灵；全特宁（沙丁胺醇）（长效2受体兴奋剂）：用法：控释片、缓释剂：4mg120.10.2mg/kg/次，bid 吞服帮备（盐酸班布特罗）（长效2受体兴奋剂）：在体内转化为特布他林而发挥作用，其作用维持时间长，用于支气管哮喘，喘息性支气管炎。盐酸班布特罗在体内转变为特布他林，7小时达到最大血药浓度，半衰期17小时。用法：片剂10mg；25岁：5mg612岁：10mg每晚睡前口服一次溶液100ml0.1g2 6岁：5ml6岁10ml每晚睡前口服一次注意点：作用维持时间12小时。糖尿病、高血压。甲亢、肝肾功能不全等慎用。不宜于儿茶酚胺类药物同时使用。氟替卡松与必可酮、布地奈德（丁地去炎松）的换算关系低剂量g/d中剂量g/d高剂量g/d氟替卡松50125250必可酮100250500布地奈德505/61255/62505/6哮喘恶化的治疗急性发作期激素的用药：n 吸入布地耐德悬液0.51mg/次n 琥珀酸氢化可的松，每次4-8mg/kg每隔6小时静脉注射;n 甲基强的松龙，每次0.5-2mg/kg每隔46小时静脉注射;n 地塞米松，每次0.250.75mg/kg 每隔 812小时静脉注射（现在不推荐使用）勿过分担心副作用，4872小时内大量使用糖皮质激素是安全的。如病人住院前已使用糖皮质激素，勿撤掉，而应临时增加剂量。症状缓解后，应逐渐减低剂量，最好在57天内完全停药。症状缓解后的用药：n 改为口服强的松，用量为12mg/kg/d；症状明显缓解可以用吸入激素替代，n 吸入治疗的同时：要与原有剂量的强的松联合应用两周后开始减量强的松，每四天减少1mg，可以小量维持，也可以不再使用，但要带警示卡，12个月才可以获得天然的糖皮质激素。n 应用抗IgE抗体进行哮喘的干预，在哮喘发作的始动环节发挥作用。哮喘急性发作期病情严重程度评估临床症状症状 轻度 中度 重度呼吸急促 走路时 稍活动时 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话 能成句 成短语 单字不能讲话激惹状态 可能出现激惹 经常出现激惹 嗜睡意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加呼吸可暂停辅助呼吸肌参与 一般没有 通常有 通常有胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末 响亮，弥漫 响亮，弥漫，减弱脉率（次/分） 100 100120 120或脉搏变慢2 激动剂后PEF 80 60-80 60PaO2（非吸氧状态） 正常 8 10.5 8（可能有紫绀）PaCO2 6 6 6可能出现呼吸衰竭SaO2（非吸氧状态） 95 9195 90PH 降低 体格检查1. 窘迫性咳嗽、呼吸困难、呼气时相延长、满肺高调喘鸣音、肺膨胀过度、吸气性凹陷、烦躁、恐惧、心动过速、奇脉，重者可出现意识恍惚、昏迷及周身衰竭体征。2. 需强调的是 严重哮喘时肺内喘鸣音可反而减弱甚至消失，查体时对此应特殊注意，否则可因对病情错误估计而影其极治疗。 辅助检查：1. 连续监测PaO2、PaCO2及pH对正确管理重度哮喘非常必要。哮喘发作早期，病人常过度通气，CO2随呼吸排出多，表现为PaCO2降低及低氧血症。2. 急性中、重度哮喘时，PaO2持续降低，而PaCO2可以是正常的，但这可能是即将发生呼吸衰竭的指征。代谢性酸中毒及呼吸性酸中毒可随之发生。3. 肺部影像学检查对判断肺内气肿程度、有无感染病灶、肺不张、气胸及有无肺动脉突出等有一定参考价值。4. 早期可行肺功能检查，表现为流速减低，肺活量（VC）降低，功能余气量（FRC）及残气量（RV）增加。如给予b2受体激动剂后，PEF或FEV1仍40%预计值意味着病情严重。5. 平时应用茶碱者可测血中茶碱浓度。重症哮喘发作的治疗一、一般性治疗 1. 保持呼吸道通畅 体位 清理气道分泌物 勿用超声雾化吸入 祛痰药物2. 吸氧 湿化 不宜用氧气涵 (压力低，刺激大， 不易观察） 用面罩吸氧，吸入氧浓度不要过高（ 40%）否则易导致肺不张，或减轻呼吸动力 维持SaO292 3. 镇静 二、药物治疗1. b2受体激动剂吸入代替静脉l 0.5沙丁胺醇雾化溶液(sulbutnmol)：用特殊的雾化吸入装置（氧或空气压缩泵作动力）持续吸入给药。l 0.5沙丁胺醇使用方法：用量：0 4岁：0.25ml；4 8岁：0.5ml；8 12岁：0.75ml；12岁：1.0ml。可以联合吸入