婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治.ppt

婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治 陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所 过敏的流行病学趋势及婴儿期常见过敏原过敏的发病机理过敏预防过敏预防总体建议CMPA的诊断和治疗 内容 过敏 全球性的健康问题 过敏 位于全球疾病的第六位 WHO哮喘 3亿特应性皮炎 30 2岁以下的儿童 美国每年特应性皮炎医药费用 3亿6千4百万美元食物过敏发生率 4 6 儿童中国和发达国家一样也呈快速上升趋势 30 20 30 10 30 15 Lancet1998 351 1225 5 儿童哮喘与过敏 国际流行病学研究 儿童过敏人数急剧增加 1 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况 Elchenfield2003 上海市0岁 14岁儿童支气管哮喘患病率10年内上升了153 上海医学会儿科呼吸组 上海市0岁 14岁儿童支气管哮喘患病情况调查 临床儿科杂志 2002 20 3 146 149 儿童过敏人数急剧增加 2 过敏性鼻结膜炎 特应性疾病的自然历程 根据Grab和Wahn1991年的研究结果 早期阻断过敏历程非常重要 过敏历程 食物过敏的胃肠道症状 特应性皮炎 支气管哮喘 食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状 易导致过敏的过敏原 5种最常见的过敏原 90 其他 牛奶大豆小麦花生 坚果鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原大多数普通配方由牛乳改进而来 食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应对牛奶过敏 对羊奶 马奶也可能过敏对鸡蛋过敏 对鸭蛋 鹅蛋也可能过敏不同类食物交叉过敏对牛奶过敏 40 会对豆蛋白过敏 欧洲 因此 当婴儿发生食物过敏时 食物替代是不安全的 IgE诱导过敏的简化机理 致敏阶段与发敏阶段 APC 抗原提呈细胞 Th2 T辅助细胞 2淋巴B B淋巴细胞 TCR T细胞抗原受体 IL 4 白细胞介素 4 IgE 免疫球蛋白E 过敏的机制 致敏阶段和发敏阶段 无临床症状 过敏发生的进展 出生时 Th2过敏 Th1耐受 Th调节 大分子抗原 肠道屏障功能不成熟 婴儿免疫应答不平衡 出生后增强Th1的优势和 或削弱Th2优势 有利于减低过敏的发生 过敏风险与遗传因素 婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系 Croner1992 母乳喂养低敏婴儿配方奶粉母亲 及婴儿 的营养补充剂推迟婴儿引入固体食物的时间 六个月后添加辅食 一级预防的营养措施 母乳喂养 最佳过敏预防措施 母乳喂养可以预防过敏 SaarinenU Breastfeedingasprophylaxisafgainstatopicdisease prospectivefollowupstudyutile17yearsold Lacet 1995 346 1065 69 母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率 年 母乳与过敏预防 母乳喂养需至少4个月以上才会对预防过敏产生作用 不能纯母乳喂养 怎么办 产房 过敏 Host 1988 应选择低敏水解配方 越早越好 母乳喂养低敏婴儿配方奶粉母体 及婴儿 的营养补充剂推迟婴儿引入固体食物的时间 六个月后添加辅食 一级预防的营养措施 致敏潜力PotentialforHypersensitivity 蛋白质分子大小和致敏性 免疫系统ImmuneSystem 如何降低蛋白质的致敏性 加热处理 打断构象性抗原决定基Heattreatment酶解处理 打断顺序性抗原决定基Enzymatichydrolysis 根据酶水解 超高温 超滤的程度 可分为 适度水解配方 pHF 保留部分抗原性 致敏性 完全水解配方 eHF 几乎没有抗原性 致敏性 根据蛋白质来源 可分为 乳清蛋白或酪蛋白水解产物 低敏蛋白水解产物 适度水解 完全水解的不同作用 完全水解eHF 各试验组1周岁时致敏反应的发生率 n 904 百分比 Acceptedforpublication JACI 适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受 适度水解乳清蛋白配方vs牛奶配方的预防过敏研究 特应性皮炎的累积发病率 母乳喂养低敏婴儿配方奶粉母体 及婴儿 的营养补充剂推迟婴儿引入固体食物的时间 六个月后添加辅食 一级预防的营养措施 益生菌的特点 非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处 TeitelbaumJEandWalkerWA AnnRevNutr2002 22 107 138 厌氧菌 无活力 革兰氏阳性弯曲杆菌产酸 醋酸和乳酸pH 5 5时生长受抑不被肠道消化 在粪便中存在母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌 双歧杆菌 双歧杆菌 Nomenclature B lactisalso B animalissub specieslactis B bifidum strainBb12 益生菌预防特应性皮炎 Kalliom kiM etal Lancet2001 357 1076 1079 Kalliom kiM etal Lancet2003 361 1869 1871 RR 0 51CI 0 32 0 84 RR 0 57CI 0 33 0 97 P 0 05 益生菌治疗特应性皮炎 P 0 01comparedtoEHF SCORADrangeinparenthesis IsolauriE etal ClinExpAllergy2000 30 1604 1610 4 5 18 2 0 1 8 7 0 0 3 8 双歧杆菌的安全性 含双歧杆菌B lactis的婴儿配方 15年 30个国家15项临床试验 研究对象1800多名婴儿 半数接受了双歧杆菌B lactis从出生开始给婴儿喂养含双歧杆菌B lactis的配方奶被认为是安全的 GenerallyRegardedasSafe GRAS 美国FDA 欧洲EFSSA 法国AFSSA已经批准其使用于初生婴儿配方其用量和质量控制不同于其他添加物 母乳喂养低敏婴儿配方奶粉母体 及婴儿 的营养补充剂推迟婴儿引入固体食物的时间 六个月后添加辅食 一级预防的营养措施 4个月前不添加固体食物4 6个月无研究6个月后存在争议APP建议 过敏高风险婴儿 延迟添加固体食物至6个月后延迟高致敏食物的引入至一岁以后 固体食物引入与过敏预防 有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险 纯母乳喂养至少6个月如不能母乳喂养或母乳不足 建议至少从出生至6个月使用适度水解配方6个月后引入固体食物 过敏预防总体建议 牛奶蛋白过敏 CMPA 的诊断与治疗 陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所 在婴儿和低龄儿童CMPA I是最常见的食物不良反应5 15 儿童存在着疑似CMPA I的症状发病率实际为2 3 激发试验结果 牛奶蛋白过敏或不耐受 CMPA I 发生率 儿童牛奶蛋白过敏和不耐受 CMPA I 与特应性疾病的临床过程 1749婴儿 1年中出生 117 6 7 CMPA I疑似症状 39 2 2 1 5 2 9 确诊CMPA I 78未确诊CMPA I 9 0 5 0 2 0 9 CMPA I母乳可抗CMP Fig 1 Prospectivestudyof1 yearbirthcohortfrom1985inOdense Denmark CMP cow smilkprotein CMPA I cow smilkproteinallergy intolerance Some117 1749 6 7 hadsymptomssuggestiveofcow smilkproteinallergy intolerance CMPA I duringthefirstyearoflife BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA Iwasconfirmedin39 117 resultingina1 yearincidenceofCMPA Iof2 2 with95 confidenceintervalof1 5 2 9 Nineof39infantswithCMPA Iwereconfirmedtoreactagainstcow smilkproteininhumanmilk correspondingto0 5 ofthebirthcohort 95 confidenceintervalof0 2 0 9 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的预后 1 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的预后 2 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 CMPA I的预后 3 HostA etal Clinicalcourseofcow smilkproteinallergy intoleranceandatopicdiseasesinchildhood PediatrAllergyImmunol 2002 13 Suppl 15 23 28 Fig1疑似食物过敏患儿的临床评估 病史 发病年龄 临床表现 喂养史 辅食添加时间 食物或其他因素所致的相关症状 家族或个体特应性疾病史 体格检查 检查食物过敏的体征 与相关疾病鉴别 筛查试验 血清总IgE 嗜酸细胞 血清特异性IgE SPT 斑贴试验 膳食回避试验 诊断确定 对照的口服激发试验 必要行胃肠病学试验 内窥镜 组织学 炎性标记 胃肠动力 CananiRB etal Thediagnosisoffoodallergyinchildren CurrOpinPediatr 20 584 589 牛乳蛋白过敏的表现 CMPA 大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状 大多数婴儿有二种或更多的症状症状 呕吐 胃肠道症状 食用后最快1 2小时腹泻 食用后2 6小时 Hostetal Allergy1990 食物过敏 症状 急性过敏综合征 喘息哮喘咳嗽鼻炎 湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥 腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛 口腔过敏综合征咽 唇 舌水肿 搔痒 特应性皮炎 AD 与CMPA I 单纯AD 平均年龄17 6m CMPA I发生率37 20 54例 1岁内CMPA I儿童 AD发生率40 50 NovembreE Allergy2001 56 Suppl67 105 8 吞咽困难 呕血 黑便反刍 恶心 嗳气弓腰 心动过缓呃逆 SANDIFER S综合征吸入 喉炎 喘鸣感染 声嘶 腹泻 血便 鼻炎鼻粘膜充血 过敏症便秘 湿疹 皮炎血管性水肿 嘴唇水肿荨麻疹 搔痒 易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停 婴儿猝死综合征喘息睡眠障碍 胃食管返流 牛奶蛋白过敏 胃食管返流和牛奶蛋白过敏 SalvatoreS VandenplasY Pediatrics2002 110 972 84 16 42 胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状 食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响 19例CMPA I婴儿 平均年龄5月 9例食管炎 9例胃 十二指肠炎性AAF治疗3个月 2周内症状缓解激发试验 12 19不耐受普通婴儿奶粉 牛奶蛋白过敏 婴儿肠痉挛 胃食管返流症 食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病 肠痉挛和便秘 CMPA I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病 肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标 最常为IgE识别 酪蛋白和 乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏 牛乳 乳清蛋白20 酪蛋白80 Wal Ann AllergyAsthmaImmunol 2002 牛乳蛋白过敏原 体内 外过敏原检测 皮肤点刺试验 SPT 新鲜或完整CMP提取液血清特异性IgE水平检测 RAST斑贴试验 APT 非IgE介导的过敏反应食物激发试验 金标准 皮肤点刺试验 SPT 风团 3mm 伴有皮肤潮红风团 阴性对照的风团3mm 且 阳性对照风团50 风团 8mm 牛奶蛋白过敏100 特异性 KarilaC ArchPediatr2002 9 Suppl3 338 343 SporikR ClinExpAllergy2000 30 1540 6 SichererSH AmFamPhysician1999 59 415 24 对IgE介导的过敏反应的检测何为阳性 SPT阳性代表机体已被致敏 临床尚并不一定过敏 敏感性高 3mm 95 可除外IgE介导的过敏 特异性低 阳性反映对于激发试验的预期不确定 RAST特异性IgE检测 特异性强 敏感性差高阴性预测值低阳性预测值 通常不如皮肤试验敏感优点 SichererSH AmFamPhysician1999 59 415 24 不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者 CananiRB etal Thediagnosisoffoodallergyinchildren CurrOpinPediatr 20 584 589 特异性IgE水平与激发试验存在相关性 可预测激发试验的结果 95 诊断性食物激发试验 膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法 CPMA 先滴1滴在口唇 15min 然后改为口服 并逐渐增加剂量 0 5 1 0 3 0 10 30 50 100ml 30min结束后观察2hr无反应后250ml d 持续1w以疑似症状是否再现为阳性 对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方 预防牛乳过敏的最新方案 科学与消费者益处 益处 一级预防 高风险婴儿 长期预防 二级预防 治疗 科学理论 适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受完全水解蛋白配方避免激活肥大细胞 应用 适度水解蛋白配方 pHF 完全水解蛋白配方 eHF 蛋白质水解片段 完整牛奶蛋白 pHF eHF 氨基酸 致敏性 作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 Vandenplasetal ArchDisChild 2008 此外 由于存在交叉过敏的危险 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿 食物过敏的治疗 大豆蛋白配方 没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品 可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 Klemolaetal JPediatr 2002 通常不建议使用于婴儿和儿童 单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏 CMPA 的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE edal Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow smilkproteinallergyininfants ArchDisChild 2007 92 10 902 908 疑似CMPA 临床评估 临床表现 家族史 危险因素 疑似轻 中度CMPA 疑似重度CMPA 表现为下述一个或多个症状 胃肠道 频繁反流 呕吐 腹泻 便秘 伴有或不伴有肛周皮疹 血便 缺铁性贫血皮肤 特应性皮炎全身 持续性不适或腹痛 哭泣或易激惹 3h d 至少持续3d w 连续持续 3w其他 少见 疑似CMPA 临床评估 临床表现 家族史 危险因素 疑似轻 中度CMPA 疑似重度CMPA 继续母乳喂养 但母亲膳食回避 不摄入CMP2w 伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w 同时补充钙剂 不食用鸡蛋 症状有改善 症状无改善 母亲恢复正常膳食 可继续母乳喂养 和 或 考虑其他 过敏的 诊断 疑似轻 中度CMPA 疑似重度CMPA 继续母乳喂养 但母亲膳食回避 症状有改善 症状无改善 重新摄入CMP 症状再现 母亲继续膳食回避补充钙剂 症状未再现 重新摄入鸡蛋并随访观察 转奶后应食用eHF 并且固体食物中不含CMP 持续年龄到9 12m大小 但持续时间至少需 6m 疑似CMPA 临床评估 临床表现 家族史 危险因素 疑似轻 中度CMPA 疑似重度CMPA 表现为下述一个或多个症状 胃肠道 由于腹泻或反流 呕吐所致的发育不良 拒奶 中到大量的便血所致血红蛋白降低 蛋白丢失性肠病皮肤 重度特应性皮炎伴发育不良 由儿科专科医师进行诊治 同时母亲应膳食回避 无CMP 并补充钙剂 牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏 CMPA 的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师 VandenplasY KoletzkoS IsolauriE edal Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow smilkproteinallergyininfants ArchDisChild 2007 92 10 902 908 疑似CMPA 临床评估 临床表现 家族史 危险