住院简化病历模板04.doc

医院 入 院 记 录 住院号： 姓名：_性别：_年龄：_民族：_婚况：_职业：_入院日期： 年 月 日 时 记录日期： 年 月 日 时病史陈述者： 是否可靠： 发病节气： 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差 手术外伤史：无 有 预防接种史：按计划 未按计划 不详 传染病史：无 有 输血史：无 有（血型） 食物药物过敏史：无 有 疾病史： 个人史：长期居住地: 疫区居住史：无 有 冶游史：无 有 工业毒物粉尘及放射性物质接触史：无 有 烟酒史：无 有 姓名： 住院号： 经期 天间隔 天月经史：初潮 岁 绝经：未 已 岁 末次月经 月 日 婚育史：未婚 结婚年龄： 岁 未育 妊娠 次 生育 胎 现有子女 人 配偶健康状况：良好 死亡 较差 疾病： 家族史：无 有家族性遗传病史 疾病： 体 格 检 查 体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg一般情况：神志：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 语言：清楚 不清 答非所问发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体位：自主 被动 强迫表情：安静 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 其它： 配合查体：配合 不配合 舌质： 脉象： 皮肤粘膜： 色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 温度与湿度：正常 冷 干 湿皮疹：无 有 类型及分布： 水肿：无 有 部位及程度： 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有 部位： 数目： 其它： 出血点、紫癜及瘀斑：无 有 类型及分布： 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大 部位及特征： 头颅及器官：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有 （尖颅 方颅 变形颅）眼：眼睑：正常 水肿 下垂 倒睫 （左 右） 结膜：正常 充血 水肿 出血 眼球：正常 凸出 凹陷（左 右）震颤 无 有 运动障碍（左 右）无 有巩膜黄染姓名： 住院号： 角膜：正常 异常（左 右） 瞳孔：等圆 等大 不等大 左 mm 右 mm对光反射：正常 迟钝（左 右）消失（左 右） 其它： 耳：耳廓：正常 畸形（左 右）外耳道：通畅 不通畅 （左 右） 分泌物：无 有（左 右）性质： 乳突压痛：无 有（左 右）听力：正常 减弱（左 右）消失（左 右）鼻：外形：正常 畸形 鼻翼扇动：无 有 鼻腔：通畅 不通畅（左 右）分泌物：无 有（左 右）性质：_鼻窦压痛：无 有 部位： 口唇：红润 发绀 苍白 舌：正常 异常 伸舌震颤 向左 右偏斜 舌苔： 扁桃体：正常 充血 肿大（ 度）咽部：红润 充血 声音：正常 嘶哑颈部：外形：对称 不对称 抵抗感：无 有 颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中 偏（左 右）甲状腺：正常 肿大 度 对称 侧为主：弥漫性 结节性：质软 韧 硬 异常（压痛 震颤 血管杂音）表面：光滑 不光滑 随吞咽：活动 不活动胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 局部隆起 凹陷 部位： 胸骨压痛：无 有 其它： 乳房：正常 异常： 肺部：视诊：呼吸运动：正常 异常：左 右（增强 减弱） 呼吸节律：规则 不规则_ 肋间隙：正常 增宽 变窄触诊：语颤：正常 异常：增强（左 右） 减弱（左 右）胸膜摩擦感：无 有 部位：_皮下捻发感：无 有 部位： 姓名： 住院号： 叩诊：正常清音 异常叩诊音：浊音 实音 过清音 鼓音 部位： 肺下界：右锁骨中线第_肋间 肩胛下线：右_肋间 左_肋间听诊：呼吸音：正常 异常性质： 部位： 啰音：无 有（干性啰音：鼾音 哨鸣音 湿性啰音：大 中 小水泡音 捻发音）部位： 语音传导：正常 减弱 增强 部位： 胸膜摩擦音：无 有 部位： 心：视诊：心前区：正常 隆起 凹陷 心尖搏动：正常 未见 增强 弥散心尖波动位置:左侧第 肋间 锁骨中线 内 外 cm异常心脏搏动：无 有 部位： 触诊：心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清 心包摩擦感：无 有震颤：无 有 部位： 时期： 叩诊：心脏相对浊音界：正常 缩小 扩大 左锁骨中线距前正中线 cm右（cm）肋间左（cm）听诊：心率： 次/分 心律： 齐 不齐 绝对不齐心音：正常 增强 减弱 分裂 强弱不等 其它： 额外心音：无 有 奔马律 开瓣音 其它： 心脏杂音：无 有 收缩期 部位： 强度： 级 传导方向 舒张期 部位 ： 强度： 级 传导方向 心包摩擦音：无 有脉率 次/分 律齐 律不齐；其它： 姓名： 住院号： 周围血管征：无 有（毛细血管搏动 短绌脉 水冲脉 奇脉 交替脉 枪击脉）腹部：视诊：外形：正常 隆起 蛙腹 舟状腹 尖腹 胃型 肠型 蠕动波腹式呼吸：存在 消失 脐：正常 凸出 分泌物：无 有，性状： 触诊：柔软 腹肌紧张 揉面感 压痛：无 有 部位： 程度：轻 中 重 反跳痛：无 有 部位： 腹部包块： 无 有 部位： 特征： 肝：未触及 触及：肋下 cm 剑突下 cm边缘：锐 钝 质地：软 韧 硬 压痛：无 有 其它： 胆囊：未触及 触及 压痛：无 有 Murphys征：阳性 阴性 其它： 脾：未触及 触及 压痛：无 有 其它： 肾：未触及 触及 其它： ，肾区叩痛：无 有（左 右） 输尿管压痛点： 无 有 部位： 叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失 移动性浊音：阳性 阴性听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 次 /分 气过水声：无 有血管杂音：无 有 部位： 强度： 肛门及生殖器：未查 正常 异常： 脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲 畸形： 活动度：正常 受限 叩击痛：无 有 部位： 棘突压痛：无 有 部位： 四肢活动：正常 受限： 杵状指（趾）：无 有 双下肢浮肿：无 有 度神经系统：肌肉：上肢左 级 右 级 下肢左 级 右 级 压痛 萎缩姓名： 住院号： 肱二头肌反射：左 右 膝腱反射：左 右 Babinski征：左 右 其