晚期产后出血36例临床分析.doc

晚期产后出血36例临床分析【关键词】 晚期产后出血清宫子宫切除晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，是产科的主要并发症之一。本文对我院收治的36例晚期产后出血的病例进行回顾性分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料：1996年1月1日至2005年12月31日，我院共收治晚期产后出血患者36例，年龄2134岁，平均26岁。初产妇20例（55.6%），经产妇16例（44.4%）；阴道分娩26例（72.2%），剖宫产分娩10例（27.8%）。表1 36例晚期产后出血时间与出血原因的关系（略）1.2 晚期产后出血的诊断标准：晚期产后出血尚无统一的诊断标准1。本组病例选择的标准为：分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，一次或多次，持续或间断，出血量在400ml以上。出血量的收集在院期间采用弯盘测量法，院外多由患者或家属估测。1.3 晚期产后出血时间与出血原因的关系，见表1。1.4 晚期产后出血的原因与分娩方式的关系，见表2。表2 36例晚期产后出血的原因与分娩方式的关系（略）本组36例经临床观察、治疗、B超检查、清宫术、刮出物病理检查及手术切除标本病理检查，结果证实，阴道分娩26例产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留，子宫内膜炎，子宫复旧不良，以产后13周多见。而10例剖宫产的产妇产后出血原因则以子宫切口感染、裂开为主，其次为子宫复旧不良，以产后2周以上多见。1.5 晚期产后出血的治疗：36例患者入院后均经广谱抗生素、止血剂及子宫收缩剂治疗。7例经输血，纠正贫血、休克，均常规行B超检查，了解宫腔及子宫切口愈合情况。24例行清宫术。2例剖宫产术后晚期产后出血患者行大剂量己烯雌酚治疗。2例行子宫全切除术（均为剖宫产术后患者），其中1例剖宫产术后45d发生阴道大量流血，入院时已呈出血性休克状态，在抗休克同时即行全子宫切除术治愈，术中见子宫切口感染、全层裂开,切下标本送检，报告为坏死组织伴炎性细胞浸润。本组36例晚期产后出血的患者经过治疗均获治愈。2 讨论2.1 晚期产后出血发生时间:多于产后12周发病,但也有迟至6周发病者2。本组病例发生于产后12周20例占55.6%，最迟1例发生于剖宫产术后45d。而剖宫产有5例发生于产后3周以上者占50.0%。由此可见，剖宫产术后晚期产后出血较阴道分娩发生时间晚。2.2 晚期产后出血的原因及治疗：本组分析提示经阴道分娩的晚期产后出血原因为：胎盘、胎膜残留13例，子宫内膜炎8例，子宫复旧不良5例，而剖宫产术后以子宫切口感染、裂开，愈合不良为5例，其次为子宫复旧不良3例，子宫内膜炎2例。因此，随着剖宫产率的上升，子宫切口感染、裂开所致的晚期产后出血应受到重视。治疗：首先建立静脉通道，最好为留置针，在抗炎、止血、促宫缩、抗休克的同时，急诊B超检查，若提示宫内有强回声团块，应考虑宫内有胎盘、胎膜残留，立即行阴道检查，排除产道损伤后行清宫术，刮出物送病例检查。己烯雌酚治疗：剖宫产术后晚期产后出血是严重的并发症，主要是因子宫切口愈合不良所致。过去多数病例采用子宫切除，近年也有保守治疗成功的报道3。本组2例剖宫产术后发生晚期产后出血，排除有胎盘、胎膜残留或子宫伤口全层裂开，在保证产妇安全的情况下行己烯雌酚治疗，以达到子宫内膜增生、修复止血目的，同时雌激素可以增加子宫平滑肌对催产素的敏感性，有利于子宫收缩，产褥期雌激素水平较非妊娠时高，因此产褥期己烯雌酚用于止血时治疗量及维持量较非妊娠时多，每日1218mg，血止后逐渐改为维持量，每日23mg，停药后12d内膜脱落出血，47d血净后不再出血。全子宫切除术：若患者病情重，确诊为子宫切口感染、裂开，术中见组织坏死范围广泛，炎性反应重，应切除子宫。由于病灶在子宫下段，故以全子宫切除术为宜4。术中应放置引流，术后应给予足量广谱抗生素。2.3 晚期产后出血的预防：首先严格掌握无菌操作技术，其次应作好分娩期的处理，尽量减少肛查及阴道检查的次数，尤其作好第三产程处理，切忌在胎盘未完全剥离前，用手强行牵拉脐带，以免造成胎盘小叶、胎膜残留，对娩出的胎盘应双人仔细检查，尤其应注意胎盘边缘有否断裂的血管，以防副胎盘残留，同时应仔细检查产道有否裂伤，有异常及时处理。产后应严密观察子宫收缩情况，及时应用子宫收缩剂，以防子宫复旧不良。严格掌握剖宫产适应症，手术时动作应轻柔，尽量避免切口撕裂。切口选择应合理，因妊娠子宫多右旋，取下段切口不宜偏左,以免损伤左侧子宫动脉分支,致组织缺血、坏死,缝合时选择可吸收线,不带内膜,不宜过紧、过密，以免影响血液循环，尤其切口撕裂有活动性出血部位，应以丝线间断8字缝合，切忌在同一部位盲目反复缝扎，术后应用抗生素预防产褥期感染。【参考文献】 1王淑贞，主编. 实用妇产科M. 第1版,北京:人民卫生出版社,1984461.2乐杰.妇产科学M. 第版,北京:人民卫生出版社,2002259.3陈建宗.