急性呼吸窘迫综合征的新定义.ppt

急性呼吸窘迫综合征的新定义 AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA PublishedonlineMay21 2012 ARDS概念的转变 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 1 呼吸频率增快2 低氧血症3 肺顺应性下降4 常规呼吸支持治疗效果较差 Acuterespiratorydistressinadults Lancet 1967 2 7511 319 323 ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识 AECC ARDS诊断标准 1 病程 急性起病2 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg3 胸片 双肺弥漫性浸润4 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHgALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg TheAmerican EuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 AECC诊断标准的局限 氧合指数 PaO2 FiO2 一定是这样吗 AECC诊断标准的局限 RelationbetweenPaO2 FIO2ratioandFIO2 amathematicaldescription IntensiveCareMed 2006Oct 32 10 1494 7 Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed2000 161 85 90 Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings AnnInternMed 2004Sep21 141 6 440 5 AECC诊断标准的局限 Method 成员 由欧洲危重病协会的3名主席 挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程 1 搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准 2 讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3 评价修订的ARDS诊断标准的临床效应 Timing 危险因素 脓毒症 创伤 吸入等诊断ARDS时间点 1W内 Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed1995 151 293 胸部影像学改变 1 仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2 可以行CT检查较胸片更准确3 病变累及的范围 3 4肺野 可能作为重度ARDS诊断的附加标准 肺水肿的起因 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中97 PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能 结论 PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准 Pulmonary arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury NEnglJMed 2006May25 354 21 2213 24 AnearlyPEEP FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2007Oct15 176 8 795 804 对象 170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2 FiO2 128 6 33 3方法 分别在研究开始 day0 及研究24h day1 时间点给予不同的机械通气条件30min 重新评价是否符合ARDS1 FiO2 0 5PEEP 52 FiO2 0 5PEEP 103 FiO2 1PEEP 54 FiO2 1PEEP 10 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 在 day1 时间点FiO2 0 5PEEP 1030min条件下分辨出的ARDS ALI ARFPaO2 FiO2的改善也截然不同 p 0 001 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 其它附加指标 CRS 40ml cmH2O或VECORR 10L min可能作为重度ARDS诊断的附加标准 附加标准诊断重度ARDS有效性 注 1 所有患者有胸部影像学改变 最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2 aP 0 001新标准评定的分级 随着ARDS程度加重 死亡率明显增加 3 bP 0 97草案 附加标准 与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论 重度ARDS诊断PPEP 5cmH2OPaO2 FiO2 100mmHg TheBerlinDefinition Berlin标准的有效性 Berlin 1