桥本 甲状腺炎.ppt

桥本氏甲状腺炎 一 疾病定义与概述二 临床诊断三 治疗措施四 中医认识五 最新进展 内容提要 Hashimoto sdisease Aprogressivediseaseofthethyroidglandcharacterizedbythepresenceofantibodiesdirectedagainstthethyroidandbyinfiltrationofthethyroidglandbylymphocytes whitebloodcellsactivatedbytheimmunesystem HashimotodiseaseisthemostcommoncauseofhypothyroidisminNorthAmericaandEurope InHashimotodisease thethyroidglandisusuallyenlarged goiter andhasadecreasedabilitytomakethyroidhormones Hashimotodiseasepredominantlyaffectswomen anditcanbeinherited AlsoknownasautoimmunethyroiditisandHashimotothyroiditis Definition 桥本氏甲状腺炎概述 自身免疫性甲状腺炎之一日本学者Hashimoto于1912年首先报道相关名称 桥本甲状腺炎Hashimoto sthyroiditis HT桥本氏病Hashimoto sdisease HD慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis Dr HakaruHashimoto 甲状腺炎概述 指甲状腺组织发生变性 渗出 坏死 增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症 桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis 无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis 产后甲状腺炎postpartumthyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD 自身免疫性甲状腺炎 桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chroniclymphocyticthyroiditis 无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis 产后甲状腺炎postpartumthyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD 自身免疫性甲状腺炎 流行病学 占甲状腺疾病的20 25 饮食富碘地区引发甲状腺肿性甲状腺功能减退的最常见原因引发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因多发于30 50岁中年女性 发病率 男 女为1 10流行率 0 4 1 5 中国 发病率 0 15 美国 0 0 5 中国 近30年来发病率持续增高 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 病因与发病机制 遗传因素 目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原 HLA 和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原 4 CTLA 4 环境因素 高碘 硒缺乏 感染 应用胺碘酮 IFN 治疗 锂盐 吸烟等自身免疫因素 TgAb TPO Ab TSB Ab Fas ADCC 抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 TSH R TRAb TSH TSAb TSBAb TGI HCG TSH受体配体 TSBAb 桥本甲状腺炎 TSH受体与甲状腺功能 病理作用 生理效应 End stageHashimotothyroiditis Hypothyroidism initially goiterinflammation GravesdiseasevvvHyperthyroidism TSH AutoimmuneThyroidDisease AITD TPO TPO Ab 细胞毒作用 NK细胞 ADCC TPO Ab损伤甲状腺滤泡 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质较韧 60g 200g左右 被膜轻度增厚 与周围组织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄 光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织增生 有时可出现多核巨细 病理特征 典型活检病理特征 ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto sthyroiditis includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters G smalllymphocytesandplasmacells P thyroidfollicleswithH rthle cellmetaplasia H andminimalcolloidmaterial C G 淋巴滤泡生发中心P 小淋巴细胞和浆细胞H 甲状腺滤泡与何氏细胞化生C 胶体物质 PearceEN FarwellAP BravermanLE Thyroiditis NEnglJMed2003 348 2646 2655 典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本 A Diagnose 甲减伴甲状腺萎缩 甲亢表现 甲状腺肿大 甲减表现 和或 和或 甲状腺功能TPoAb TgAb 甲状腺超声或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型 抗体升高 临床表现不典型 抗体显著升高 临床诊断AT FNAB 确诊AT 流程 临床表现 桥本氏病初起没有独特的症状和体征 本病通常进展缓慢 数年的甲状腺损伤 才会导致血液中甲状腺激素水平异常 随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加深 呈现主要是甲状腺功能减退的症状与体征 甲状腺功能异常图 左 甲减 右 甲亢 enlargedthyroidWeightgainfatiguepalenessorpuffinessofthefacejointandmusclepainconstipationinabilitytogetwarm jointandmusclepainhairlossorthinning brittlehairirregularorheavymenstrualperiodsdepressionslowedheartratedifficultygettingpregnant Symptoms 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常自身抗体 Tpo Ab TgAb甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 回声减低 不均核素扫描 不作为诊断常规FNAB 细针穿刺抽吸活检 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 背景较多淋巴细胞备注 2012年 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 凡直径 1cm的甲状腺结节 若无特殊 均可考虑FNAB检查 实验室及其他检查 甲状腺超声 桥本氏病患者甲状腺超声成像 右叶纵向 甲状腺核素扫描 Late stageHashimotothyroiditisina59 year oldwomanDistant left andclose up right anteriorimagesrevealnonuniformandrelativelylowthyroidactivitycomparedwithbackgroundactivity asolitarycoldnoduleina34 year oldwomanwhocom plainedofapalpableright sidedneckmassof5monthsduration Atphysicalexamination thenodulefeltveryfirm Thyroidfunctionparameterswereallinthenormalrange andthe24 hourRAIUwas22 Photomicrograph originalmagnification 150 H Estain demonstratesHashimotothyroiditis34岁 女性 主诉右颈部明显肿块5个月 体检触及坚硬结节 甲状腺功能指标均在正常范围内 24小时RAIU为22 组织活检示 桥本甲状腺炎 甲状腺活检 Treatment Solutions 治疗要点 处理继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 无明显压迫症状 不伴有甲状腺功能异常者 可随诊观察 甲减者 采用TH替代治疗 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者 采用L T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 一般不宜手术治疗 除非考虑恶性可能或解除压迫 限碘限制碘摄入量在安全范围 尿碘100 200 g L 阻止甲状腺自身免疫破坏进展随诊观察 1 甲状腺功能正常者 2 合并亚临床甲减 TSH 10mU L者甲状腺激素替代治疗 1 合并加减 2 合并亚临床加减 TSH 10mU L者甲状腺激素替代治疗通常予L T450 100 g d 逐步增至200 300 g d 直至腺体缩小 TSH降至正常 然后调整至维持量 糖皮质激素 甲状腺迅速增大 伴疼痛有压迫症状时使用 强的松30mg qd 内科治疗 合并亚临床甲减 TSH在两倍以上需要治疗 TSH在两倍以内 评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗老年或有缺血性心脏病者 更小剂量用起始 增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能 妊娠每4周 JAMA2004Jan14 291 2 228 38 内科治疗 甲状腺肿大 伴有明显压迫症状 或甲状腺重度重大影响工作与生活疼痛严重 药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者并发甲亢 反复发作或并发重度甲亢高度怀疑恶性病变 外科手术指征 病史较长 在弥漫型病变基础上出现单发结节 抑制治疗后结节不缩小 或在药物治疗过程中出现甲状腺单结节B超或CT检查证实为单发实性结节 核素扫描证实为冷结节临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大伴有声音嘶哑或Horner s综合征FNAB提示或怀疑甲状腺癌 积极的外科手术治疗 中医认识 病因病机 感受外邪人生在天地间 正不胜邪 气血运行不顺 郁结颈前则发病 情志因素长时间忧思抑郁与恼怒气结 又伤脾之运化 凝而成痰壅结于颈前 气不行津 则成瘿病 久病血行受滞 瘿肿加甚 并可随情志消长 病久甚则损气伤阳发现肝郁气虚脾肾亏虚之象 经典医案 胡某 女 44岁 1989年9月20日初诊 5年前起感神疲力乏 肢软无力 并在无意中发现颈前甲状腺肿大 曾作甲状腺机能测定 T3 T4明显下降 确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减 曾服甲状腺素片 但未见明显改善 刻下 仍感神疲肢软 上楼时下肢沉重酸软 常睑垂作盹 平素形寒怯冷 厚衣裹身 纳少便溏 经少而闭 视之面庞虚浮 鬓稀苍黄 颈前瘿瘤状似鹅蛋 随吞咽上下 肌肤千燥 苔少 舌偏红 脉来濡软细迟 心率65次 分 证属脾肾两虚 兼有阴虚之兆 治以补益脾肾 兼顾滋养肾阴 处方 生地10克 山萸肉6克 菟丝子10克 苁蓉10克 黄精10克 附子10克 肉桂6克 鹿衔草10克 炙黄芪20克 太子参15克 扁豆10克 苡仁10克 鳖甲20克 煅龙牡各20克 浙贝母10克 辨证论治 10月25日 药后精神转振 已能坚持工作 无打盹之情 食欲旺盛 大便渐趋正常 唯近日温课迎考 上楼又感两腿沉重 此乃药后脾隅见振 原法进治 原方去太子参 扁豆 加仙灵脾10克 巴戟天10克 二诊 12月11日 天已转寒 但无畏寒怯冷之感 身披两件毛衣即适 精神尚振 经事已行 经量正常 唯劳累久后微感头昏 瘿瘤缩小 已不明显 舌苔薄少 脉来濡软 脉率76次 分 病情已有明显好转 重用滋养肾阴之剂 复肾元以善后 化验 TSH68MU ml T398mg dl T43 9mg dl FT3 1pmol L FT421 5pmol L处方 熟地10克 山萸肉6克 黄精15克 菟丝子10克 苁蓉10克 附片6克 肉桂6克 仙灵脾10克 炙黄芪20克 党参10克 茯苓20克 鳖甲20克 白芍10克 枸杞10克 桑寄生10克 牛膝10克 三诊 按语 患者系中年妇女 病经5年之久 桥本氏甲状腺炎继发甲减之诊断可以成立 中医论治 初诊一派肾阳虚见证外 尚有纳减便溏 显系脾肾两虚 且其有肤干 苔少 舌偏红之象 是为肾阴不足 故用六味合四君化裁 纳菟丝子 苁蓉 黄精滋养肾阴 伍附子 肉桂助阳益气 佐鳖甲 龙牡 浙贝以消其瘿 二诊时 脾阳虚证已不复见 药已奏效 然 劳则气耗 故处方中删去健脾之剂而增温肾助阳之品 三诊之际 甲减之形寒力怯等阳虚症状已不明显 精神已振 能正常工作 化验T4 FT4 TSH已趋正常 治已显效 故重用滋养肾阴之品 以祈复其甲状腺萎缩之腺体 按语 针灸疗法 辨证选择气舍 水突 太冲 肝俞 合谷 肾俞 脾俞 足三里 关元 命门 阴陵泉等穴位 温灸 耳针疗法 选甲状腺 内分泌穴 毫针强刺激 留针30分钟 隔日1次 足浴法 附子30克 干姜 挂枝各15克 吴茱萸10克 水煎后温热浸足 每日20分钟 同时按摩涌泉穴 中医其他疗法 研究进展 使疾病分类诊断的精确率提高89 41 TPO和Tg抗原特异性CD8 T细胞 CaselliE ZatelliMC RizzoR etal VirologicandImmunologicEvidenceSupportinganAssociationbetweenHHV 6andHashimoto sThyroiditis J PLoSpathogens 2012 8 10 e10