表1 医疗机构一般情况.doc

表1 医疗机构一般情况和抗菌药物管理调查_省 市 (区县) 机构名称：_ 医院级别：三级 二级医疗机构类别：综合 儿童 妇产 精神病 肿瘤 口腔 眼科 其他专科核定床位数_张 实际开放床位数_张 2012年第三季度床位使用率_%门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次2012年第四季度床位使用率_%门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次2013年第一季度床位使用率_%门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次2013年第二季度床位使用率_%门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次2013年第三季度床位使用率_%门诊量 人次 急诊量 人次住院病人出院 人次 住院病人平均住院时间 天（保留1位小数）住院手术病人出院 人次 I类切口手术病人出院 人次一、 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况抗菌药物管理工作组 有 无工作制度 有 无（1）医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理 是 否（2）各部门职责明确，有具体分工 是 否（3）有明确的管理工作牵头部门 是 否（4）定期召开会议 是 否链接 （1）提交医院抗菌药物管理工作组组成文件扫描件1（2）提交工作制度件扫描件2（3）提交会议记录扫描件3（4）填写附表1-1：抗菌药物管理工作组成员名单附表1-1：抗菌药物管理工作组成员名单姓 名职务职称（现任）所属部门主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业主任 副主任高级职称 是 否医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理 其他专业医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 有 无链接 （1）提交2012年和2013年心外科、神经外科、呼吸内科、内分泌科（或其他外科2个、内科2个）责任状件扫描件4（2）填写附表1-2：临床科室（重点科室10个）2012年、2013年责任状指标持续改进情况附表1-2：临床科室2012年、2013年指标持续改进情况临床科室名称2012年第三季度2012年第四季度2013年第一季度2013年第二季度2013年第三季度抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（100人/日）抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（100人/日）抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（100人/日）抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（100人/日）抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（100人/日）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理抗菌药物处方权限管理制度 有 无抗菌药物调剂资格管理制度 有 无链接（1）提交医院处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）的扫描件5（2）填写附表1-3：特殊使用级处方权医师名单 附表1-3：特殊使用级抗菌药物处方权医师名单姓 名职务职称（现任）所属部门主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否 感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 心内科 肾内科 ICU 儿科 外科 其他抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度 有 无抗菌药物临床应用有关奖惩制度 有 无链接 （1）附表1-4：2012年7月2013年6月住院患者抗菌药物临床应用情况排名、内部公示情况表公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该2项）。（2）科室公示内容排名扫描件6（3）公示频率：至少每季度1次附表1-4：抗菌药物临床应用情况排名内部公示情况表序号住院患者抗菌药物使用量排名前10种品种按累计使用量（DDDS）2012年第三季度2012年第四季度2013年第一季度2013年第二季度2013年第三季度通用名DDDS通用名DDDS通用名DDDS通用名DDDS通用名DDDS12345678910二、 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设独立的感染科室，是否经过诊疗科目登记 有 无感染科医师参与抗菌药临床使用的会诊工作 是 否链接 （1）有独立的感染性疾病科（传染病科）建制，配备感染性疾病专业医师，医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度扫描件7（2）填写附表2-1医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单附表2-1：医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单姓 名职务职称（现任）所属科室主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他主任 副主任高级职称 是 否感染性疾病 呼吸内科 血液 ICU 药学 微生物 其他临床药师参与所在病区抗菌药物相关技术支持与管理 是 否临床药师数量： 主任药师 名 副主任药师 名 药师 名链接 （1）提交抗菌药物相关药历扫描件8（2）填写附表2-2：临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表附表2-2：临床药师参与抗菌药物临床治疗工作情况表姓 名职称在哪个临床专科参与抗菌药物治疗工作在药学部还承担哪些抗菌药物相关工作主任药师副主任药师呼吸内科 血液 ICU 外科 其他医嘱审核 抗菌药物专项处方点评 抗菌药物监测与管理主任药师副主任药师呼吸内科 血液 ICU 外科 其他医嘱审核 抗菌药物专项处方点评 抗菌药物监测与管理主任药师副主任药师呼吸内科 血液 ICU 外科 其他医嘱审核 抗菌药物专项处方点评 抗菌药物监测与管理临床微生物室建设（1）常规开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作 是 否（2）有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释） 有 无 姓名 职称 联系方式 （3）危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告 是 否链接 （1）微生物室主任是抗菌药物管理工作组成员 是 否 姓名 职称 联系方式 （2）提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，每半年一次）扫描件9三、抗菌药物临床应用管理工作情况抗菌药物分级管理制度 有 无链接 附表3-1抗菌药物分级管理目录附表3-1：抗菌药物分级管理目录分 类非限制级限制级特殊级四环素类氯霉素类广谱青霉素对青霉素酶不稳定的青霉素类对青霉素酶稳定的青霉素类-内酰胺酶抑制剂青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类第二代头孢菌素类第三（四）代头孢菌素类其他内酰胺类碳青霉烯类磺胺类和甲氧苄啶磺胺类和甲氧苄啶大环内酯类林可酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类糖肽类多粘菌素类咪唑衍生物硝基呋喃衍生物其它抗菌药物抗真菌药抗菌药物处方点评制度 有 无定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评 有 无链接 附表3-2抗菌药物处方点评情况表（每季度一次）附表3-2：抗菌药物处方点评情况表抽样时间点评科室点评处方（张）点评医嘱（条）干预方式点评人员通报批评经济处罚处方权限制或取消细菌耐药预警制度 有 无医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。 有措施 无措施临床微生物标本送检率：2012年下半年（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %2013年上半年（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（2）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 %链接 提交提高微生物标本质量和微生物送检率的措施的扫描件10四、建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系 抗菌药物临床应用监测网 （1）已参加国家级、省级抗菌药物临床应用监测网 国家级 省级 都参加（2）何时开始向抗菌药物临床应用监测网上报数据 年（3）是否收到抗菌药物临床应用监测网的反馈 有 无细菌耐药监测网（1）已参加细菌耐药监测网 是 否 （2）何时开始向细菌耐药监测网上报数据 年（3）是否收到细菌耐药监测网的反馈 有 无五、信息化建设体系实现抗菌药物医师处方权限电子化管理 是 否实现药师抗菌药处方调剂资格电子化管理 是 否实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种 是 否实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程 是 否实现特殊使用级抗菌药物网上会诊 是 否实现电子化抗菌药物处方点评 是 否住院患者抗菌药物使用率统计 是 否门诊患者抗菌药物处方比例统计 是 否急诊患者