小儿外科麻醉流程--zj.doc

小儿外科麻醉流程【适应症禁忌症】此流程适应于12岁以下的小儿。非急诊小儿手术患儿有下列情形手术应缓期手术：1. 存在阻塞性睡眠呼吸暂停、不稳定的哮喘、其它明显的肺部疾病、复杂性先心病、复杂的病理性肥胖、不稳定的糖尿病、镰状细胞贫血、上呼吸道感染等并发症。2. 高危婴儿（包括早产儿），呼吸系统疾病者，以及已有同胞兄弟姐妹死于呼吸窘迫综合征且小于6个月的婴儿。3. 恶性高热患儿。4. 正在服用单胺氧化酶抑制剂，停药未超过两周者。5. ASA-级。【术前访视】1. 了解拟定的手术方式，常规询问既往病史、既往手术麻醉史、过敏史、家族史及治疗用药史，检查中枢神经系统、心肺、肝肾、口鼻及咽喉部的局部情况外，还要特别注意患儿的气道检查；有无咳嗽、喘鸣、SpO2 应在93%以上；循环方面有无脱水，血压是否在正常范围；腹部检查有无腹胀。确切掌握患儿身高体重。2. 参照ASA分级标准，进行术前病情估计。 3. 确定有无手术麻醉方面禁忌，拟定麻醉方案。4. 与病儿建立感情，减少其恐惧心态，避免术后精神创伤。5. 根据病史、检查情况向家长讲明麻醉风险及并发症告知家长，并签署麻醉之能够同意书。6. 应向家长强调术前禁食禁饮的必要性。小儿术前禁食时间 - 固体食物、牛奶糖水、果汁 - 6个月以下4 2 636月 63 36月以上 83 - 7. 麻醉前用药 a、1岁以下婴儿通常不用镇痛和镇静药，以免引起呼吸抑制。术前用药只用阿托品0.02mg/kg或东莨菪碱0.010.015mg/kg肌注。 b、1岁以上小儿除用阿托品或东莨菪碱外，常需并用镇静药：如鲁米那钠23mg/kg或安定0.20.4mg/kg肌注,紫绀型先天性心脏病患儿术前可用吗啡0.1mg/kg肌注。 c、术前用药均在手术前4530min肌注，急症手术可静脉给药。 d、对于高热、甲亢和心脏病小儿不用阿托品，用东莨菪碱为宜。【麻醉准备】药品准备：a. 麻醉药; b.地塞米松、阿托品、麻黄碱、付肾等。物品准备：麻醉机、小儿呼吸回路、小儿加压吸氧面罩、喉镜柄、小儿镜片、气管插管、通气道、牙垫、胶带、吸痰管、吸引器、监护仪、通气道、吸引器、吸引管、听诊器，其他如麻醉包、喉罩、神经刺激器等可根据拟定麻醉方式而备。【入室后程式】入室确认患儿身份确认术前准备落实，如禁食水等监测-进一步评估病情-吸氧，急诊患儿尚需签署麻醉知情同意书建立静脉通路麻醉【麻醉技术】（一）区域阻滞1、表面麻醉 常用1%地卡因或2%利多卡因。2、局部浸润麻醉 常用0.5%普鲁卡因。3、神经阻滞麻醉上肢手术可应用腋路及肌间沟阻滞法，适应5岁以上小儿。常选用利多卡因810mg/kg，0.81%浓度。年长儿可选用布比卡因12mg/kg，0.25%浓度。腋鞘容积（ml）=年龄2+4。（二）椎管内麻醉1硬膜外麻醉适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。 穿刺部位：较成年人低12个间隙，进针深度12.5cm。 用药配方：利多卡因8mg/kg，浓度：10岁-1.21.5%;510岁-0.81%;35岁-0.75%;3岁-0.5%布比卡因12mg/kg,浓度:10岁-0.25%;510岁-0.20.25%;35岁-0.2%。 操作患儿体位为侧卧位（左右可根据操作者的习惯）。多采用正中直入法，穿刺部位选择与手术部位相当的棘突间隙，缓慢进针，突破黄韧带时有明显的落空感，用2ml注射器试负压，证明在硬膜外腔内。注药前先回抽注射器，看有无脑脊液、血液流出，将局麻药一次缓慢注入。注射完毕，摆好手术体位，观察病人情况（有无抽搐、呼吸困难、血压下降）。给药 参考配方 2%利多卡因与0.75%布比卡因对半混合，按0.50.7ml/kg计算。 根据患儿的年龄大小适当稀释调整浓度。 2蛛网膜下隙麻醉适应证：5岁以上，一般情况良好，下腹部及下肢手术。禁忌证：同成年人。（1）穿刺 穿刺点 L3L4，L4L5。麻醉药物常用浓度与用量 局麻药 年龄用量重比重麻药毫升数0.75%布比卡因6岁体重（kg）0.05+年龄0.2/2等比重液毫升数 0.5%布比卡因0.30.5 mg/kg轻比重液毫升数 0.25%布比卡因6岁体重（kg）0.15+年龄0.5/2（2）注意事项1） 患儿不合作时可先行基础麻醉，能合作者等腰麻平面确定后给基础麻醉，药量可适当减少。2）小儿脊柱发育尚未完善，脊柱较平直，麻醉剂量扩散，平面不易控制，注药时要缓慢，并严密观察生命体征，做好抢救措施。3）注意适当补液。3.骶管麻醉(1) 适应症 主要适用于会阴部大多数下腹部和下肢手术的麻醉特别推荐用于睾丸扭转、腹股沟疝、肛门直肠畸形、尿道手术及骨盆、髋、下肢的矫形术等。在新生儿可用于上腹部手术。（2）禁忌症1）骶管有严重畸形。2）严重的全身性病理变化，包括出凝血功能紊乱、败血症、神经系统疾病、休克。3）穿刺部位异常、感染等。（3）方法 穿刺点位于骶裂孔，使用22号套管针，可单次给药也可留置导管。（4）常用药物 常规用于小儿骶管麻醉的药物为2%利多卡因、0.75%布比卡因。婴幼儿给予0.5ml/kg,平面可达腰骶段；给予1ml/kg,平面可达胸腰段；给予1.25ml/kg平面可达中胸段。1）单独使用利多卡因的浓度：新生儿为0.50.8%;20kg以下为1%；20kg以上为1.21.5%。2）2%利多卡因与0.75%布比卡因对半混合:按0.50.7ml/kg计算，根据年龄调整浓度和剂量。（5）并发症 与硬膜外麻醉相似。（三）全麻1 静脉全麻：适用于体表的短小手术 1利氯合剂： 氯胺酮 100mg (2ml) +2%利多卡因10mg (5ml) + 东莨菪碱 0.3mg (1ml） 共8 ml 0.10.2ml/kg，分次静推。 需和丙泊酚配伍使用2氯胺酮 静脉 2mg/kg，若术前未保留静脉留置针可肌注 6-8mg/kg也需和丙泊酚配伍使用。2 气管内插管全麻：适用于各种手术 1.麻醉诱导 (1)吸入麻醉 1）七氟醚的刺激性小,诱导速度快,并具有芳香性,是目前常用的吸入诱导药物。 2）足够的麻醉深度应能够抑制喉反射并能达到喉和眼部肌肉松弛的程度。 3）在实施吸入诱导技术时，应严密观察患儿的皮肤颜色，通气方式及监测心电图、血氧饱和度和血压。 4）吸入诱导的缺点：诱导速度慢；易引起躁动、咳嗽、屏气、呃逆、呕吐等；心血管抑制；环境污染。（2）静脉诱导常用药物：咪唑安定 静脉 0.050.1mg/kg 芬太尼 诱导1.02.0g/kg丙泊酚 诱导3mg/kg， 维持68mg/kg/h维库溴铵 诱导 0.1mg/kg a .根据需要依次注射药物（慢诱导不用肌松剂），面罩加压吸氧，观察病人的SPO2（应保持 在95%以上）以及肌肉松弛情况，感到下颌关节松弛即可进行气管插管。 b. 新生儿及某些危重患儿可直接清醒插管，尽量不用肌松药。 c. 静脉诱导可能遇到的并发症有反流、呕吐；药物误入动脉；心血管及呼吸抑制；组织胺释 放和注射痛。 2气管插管 （1）优点 避免呕吐物误吸（尤其是饱腹或肠梗阻）；减少呼吸道的解剖死腔、保证气道通畅；心 胸科手术以及小儿俯卧位手术需辅助呼吸；头、面、颈部手术，麻醉师需远离手术区。 （2）缺点 插管可造成口咽、声带及气管黏膜损伤，拔管可发生痉挛。 （3）气管导管的选择 导管内径=年龄（岁）/4+4 导管深度（cm）=年龄（岁）/2+12 3麻醉维持 （1）采用静脉麻醉维持，靶控输注方式。 （2）采用静吸复合麻醉维持，吸入麻醉剂为七氟醚及O2，静脉药为异丙酚。【静脉补液】体重在10 kg以内时所需液体量为4ml/(kg.h),体重在10-20 kg是所需液体量为2ml/(kg.h)，体重在20 kg以上时所需液体量为1ml/(kg.h)。例如，一名体重25 kg的儿童所需的液体量为65ml/h，即（10*4）+（10*2）+（5*1）=65。在第一小时补充总量的50%，随后两小时各补充25%。静脉补液的种类，除新生儿或不能进食的患儿及其他有特殊需求的患儿需输注葡萄糖外，其余患儿输注林格氏液或平衡盐液即可。【术中管理要点】1. 加强气道管理 a. 未行气管插管的手术，术中应密切关注SPO2及患儿口唇颜色，并注意有无舍后缀、喉痉挛、气管痉挛的发生。若发生舍后缀，应放置通气道；若发生喉痉挛或气管痉挛应加深麻醉，并托起下颌，加压吸氧，若还不能缓解，则应行气管插管。b. 已行气管插管的手术，术中应注意，因小儿气管插管较细且插入较浅，故应防止导管脱出。2. 手术术中应常规监测ECG、SPO2、NIBP、体温等，心脏手术或其他特殊情况还应进行有创血流动力学的监测。3. 维持适宜的血流动力学状态。4. 应注意术中的保温。【及时书写麻醉文书】【术后去向】 非全麻术后患儿，若术中未用氯胺酮等静脉辅助药，可回病房；若术中适用静脉辅助药，术后应以全麻患儿对待。静脉全麻的患儿，在不吸氧时5分钟后SPO2维持在95%以上即可转入PACU或IC