中山大学2006-2008年医学博士研究生入学考试题目内科学附答案.doc

中山大学2006-2008年医学博士研究生入学考试题目（内科学，附答案）2006年1 肺炎的分类：一 根据解剖学或影像学分类：大叶性肺炎，小叶性肺炎，间质性肺炎。二根据病程分类：急性 亚急性 慢性。三根据病原学分类：细菌性肺炎，病毒性肺炎，真菌性肺炎，寄生虫性肺炎。四根据发病场所和宿主状态分类：社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，健康护理相关肺炎，免疫低下宿主肺炎。2 心衰诱因：感染，心律失常，肺栓塞，劳力过度，妊娠和分娩，贫血和出血，其他如输液过快，过多，急性肺水肿，电解质紊乱3 肝硬化腹水的治疗方案：一腹水的一般治疗：1控制水和钠盐的摄入2利尿剂的应用3提高血浆胶体渗透压。二 难治性腹水1排放腹水输注白蛋白2自身腹水浓缩回输3经颈静脉肝内门体分流术4肝移植。4 慢性肾衰引起贫血的原因：合并营养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最为常见2消化道出血 血液透析失血等引起的出血性贫血3肾脏生成促红细胞生成素不足4尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍5红细胞寿命缩短6合并血液系统肿瘤等。5 抗甲状腺药物治疗的适应症 如何使用 不良反应如何？适合所有甲亢患者的初始治疗。长程治疗方案分为初治期 减量期 维持期。初治期甲硫氧嘧啶（MTU）或丙硫氧嘧啶（PTU）300-450mg/d，分2-3次口服（轻症患者可采用每日1次口服方案）。至症状缓解或血TH基本恢复正常时减量。减量期：每2-4周减量1次，MTU/PTU每日减50-100mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期 MTU/PTU50-100mg/d，维持1-2年，必要时可在停药前将维持量再减半。不良反应 1药疹和过敏性皮肤病2粒细胞减少和粒细胞缺乏3中毒性肝炎4抗中性粒细胞浆抗体6 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别：强直性关节炎是一种以侵犯骶髂及脊柱关节炎为特点的全身性关节炎，其病因 病理 临床表现及治疗均与RA不同，有家族聚集发病倾向。青年男性多发，起病缓慢，以骶髂及脊柱关节受累为主，可伴有下肢大关节的非对称性肿胀和疼痛。常出现肌腱端病的表现，即大转子 跟腱 脊肋关节 胸肋关节等肌腱或韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎 心脏传导阻滞及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节骨质破坏侵蚀 破坏或融合。90%以上的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阳性。类风湿因子阴性。 类风湿性关节炎（RA）是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病。本病以慢性 对称性 破坏性多关节炎为主要临床表现 其中以双手 腕 膝 踝和足关节受累最常见。RA患者还可出现发热 贫血 皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。患者血清中可检测到多种自身抗体。如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展，甚至导致关节残毁畸形，功能丧失，具有很高的致残率。7 慢粒与类白血病的区别慢粒的诊断二、选答题：1.有关ARDS 方面的 八年制内科学159页。2. 有关急性冠脉综合征方面的 八年制内科学294页3 功能性消化性不良诊断程序： 功能性消化不良的诊断标准：（必须包括）：具有以下症状1项：a餐后饱胀b早饱感c上腹痛d上腹烧灼感无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查） 餐后不适综合征：必备以下1项或2项进食平常食量后感到餐后饱胀，每周发作数次早饱感使其不能完成平常食量，每周发作数次。支持诊断的条件：上腹胀或餐后恶心或过度嗳气患者可同时存在上腹痛综合征 上腹痛综合征：必备以下所有条件至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次疼痛为间断性不放射或不出现于腹部其他区域/胸部排便或排气后不缓解不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准。支持诊断的条件：疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态可同时存在餐后不适综合征4. 有关骨髓瘤 肾病方面的（骨髓增值性肿瘤P833）（肾病p579）5. 血尿的诊断程序无症状性蛋白尿和（或血尿）P610血尿的诊断和治疗（百度文库结果）一般当尿中红细胞数2.5109/升（1000毫升尿中含0.5毫升血液）即出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿液颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。 镜下血尿的常用标准有：离心尿高倍镜下红细胞3个/高倍镜下；尿沉渣红细胞计数8106/升（8000个/毫升）。1、真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入含大量色素的食物或药物（如利福平等）等可引起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查，均无红细胞可资鉴别；血便或月经血污染。2、肾小球性与非肾小球性血尿血尿确定后，再要判断血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用方法有：尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主（60%），则提示为肾小球性血尿；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1细胞）数量达5%时，即有诊断意义。以均一形为主者，则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。尿中红细胞平均体积测定：若72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感性为95%，特异性为96%，且可克服检测者主观的误差。尿沉渣检查：见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，尿蛋白定量500毫克/24小时；肉眼血尿时，尿蛋白990毫克/24小时，或660毫克/升，则多提示肾小球疾病。尿红细胞电泳：肾小球性者为20.641.72秒，非肾小球性者为27.271.66秒。尿中免疫球蛋白的颗粒管型：如尿中能发现含IgG、T-H蛋白的管型，则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质型肾炎。3.肾小球性血尿诊断步骤（1）临床资料分析：应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。伴水肿、高血压，并且尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎；伴听力异常，应考虑Alport综合征；有血尿家族史，应考虑薄基膜病；伴感觉异常，应考虑Fabry病；伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征；伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到肾病综合征。（2）血和尿生化分析：血抗链球菌溶血素O（ASO）升高，伴有C3下降，应考虑急性链球菌感染后肾炎；伴HBsAg(+)和/或HbeAg(+)，肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；血抗核抗体、抗双链DNA、血抗中性粒细胞胞浆抗体等阳性，应考虑为狼疮性肾炎；血清IgA增高，提示有IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高，考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎；尿蛋白成分分析中，以高分子蛋白尿为主者，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主者，提示间质性肾炎。（3）肾活检分析：肾活检病理检查，对血尿的病因诊断具有极为重要的价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病（如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连结蛋白性肾小球病、胶原肾小球病等）也能得到诊断。免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport综合征、轻链沉积病价值极大。4、非肾小球性血尿诊断步骤（1）尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。（2）临床资料分析：伴有尿频、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核；伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病；伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征；伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石；伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤；伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞；近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎；无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉或憩室。（3）辅助检查分析：两次尿培养阳性，尿菌落计数105/毫升，可诊断为泌尿道感染；尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值。可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%90%，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%；全尿路X线平片检查，在非肾小球性血尿的病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。X线检查阴性者，可采用B超检查；对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影。静脉肾盂造影阴性，而持续血尿者，应行B超或电脑断层扫描，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者，可行肾活检；膀胱内窥镜可以确诊膀胱内病变。左肾静脉受压综合征，是非肾小球性血尿的常见原因，彩色多普勒检查可以确诊；儿童特发性高钙尿症，也是非肾小球性血尿的常见原因，24小时尿钙测定4毫克/公斤体重，或尿钙/尿肌酐0.2，即可诊断。5.血尿的治疗 血尿的病因复杂，有的病情很严重，故应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。肾结核和肾肿瘤在明确诊断后，可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。首先要针对病因治疗。其次，还要注意以下几点：(1)卧床休息，尽量减少剧烈的活动。必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。(2)大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者，应少饮水。(3)应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。(4)慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。(5)血尿是由泌尿系感染引起者，可口服和注射抗生素，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。(6)泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。 注意：血尿是泌尿系统异常的重要指标，据统计，约4%的血尿患者有泌尿系统的癌肿，其他如结石、发炎的患者就更多了，这些疾病所造成的泌尿道出血,起初可能是偶发性的,但随着病情的变化,出血的频率会渐渐增加,所以即使偶尔出现血尿，并且血尿自动消失了，也不要掉以轻心。只要曾有血尿的症状,就应接受检查，以免意外，最值得注意的是无痛性血尿，这可能是恶性肿瘤的惟一的早期征象。 6.什么是胰岛素强化治疗，与常规治疗有何区别，列举几个常见的强化治疗方案并作出评价（八年制内科学P1049，胰岛素治疗）胰岛素强化治疗方案（百度文库） ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。这一方案主要基于下列几点考虑： 1根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量； 2检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生； 3目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。 ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项： 1餐前血糖达标的标准是3.897.22mmolL； 2餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标； 3依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。胰岛素强化治疗方案 胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。l 血糖12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：血糖下降变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 mmol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI不变；血糖下降变化4 mmol/L，RI加4 U/h；血糖上升变化在2.14 mmol/L，RI加2 U/h；血糖上升变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 mmol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI减0.5 U/h；血糖下降变化2 mmol/L，RI加1 U/h；血糖上升变化在12 mmol/L，RI加0.5 U/h；血糖上升变化1 mmol/L，RI不变；l 血糖47 mmol/L，不使用胰岛素；l 血糖4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每 2 h监测血糖。2007一：公共题(必答题，每题12 分)1.试述溶血性贫血（P759）的诊断步骤。贫血 黄疸和脾大是大多数慢性溶血的共同表现。实验室检查有红细胞破坏增多和红系造血代偿性增生的证据。出现血红蛋白尿则强烈提示畸形血管内溶血。根据初步诊断再选用针对各种溶血性贫血的特殊检查，确定溶血的病因和类型。2为提高肺动脉血栓栓塞症(PTE)(P64)的检出率，需与哪些疾病相鉴别？根据栓塞范围大小 发生快慢不同，应与冠心病 急性左心衰竭 主动脉夹层 张力性气胸 重症哮喘 重症肺炎 胸膜炎 其它原因引起的晕厥 其它原因引起的休克 其它原因引起的慢性肺动脉高压（如原发性肺动脉高压）和慢性肺源性心脏病等相鉴别。3 简述消化道出血的诊断思路上消化道出血：一上消化道出血诊断的确定1排除消化道以外的出血因素（1）排除来自呼吸道出血（2）排除口 鼻 咽喉部出血（3）排除进食引起的黑便2判断上消化道出血还是下消化道出血 二出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三出血是否停止的判断四出血的病因诊断五危险性预测下消化道出血诊断一排除上消化道出血二下消化道出血的定位及病因诊断不明原因消化道出血1注意容易被遗漏的病灶2重复内镜检查3选择适当的检查时间和合适的检查方法4简述高血压急症的临床表现及治疗方法血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑病 颅内出血 蛛网膜下隙出血 急性脑梗死伴严重高血压 心肌梗死 不稳定性心绞痛 急性左心衰竭 肺水肿 急性主动脉夹层等称为高血压急症，需住院和进行经静脉途径的药物治疗。治疗原则：积极减低血压，使之降至较安全水平。1设定正确的目标水平：一般应将平均动脉压较治疗前降低20%-30%，对于高血压急症再逐渐使舒张压降至100-110mmHg,2把握适当降压速度，高血压急症应在1-3小时内血压降至目标值，而高血压亚急症因对生命威胁较小，可在24-48小时内逐渐降低血压。3个体化的治疗，考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。治疗方法 1选择适当的降压药物2采用正确的给药方法。5简述甲亢进润性突眼的治疗目的是纠正甲状腺功能及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力，减轻疼痛等不适，改善容颜。1治疗原则轻度TAO具有自限性，宜采用一般治疗措施并定期观察，不必使用特殊药物综合治疗包括戒烟 低盐6. 简述如何鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏