卫生许可证申请表.doc

受理编号：受理日期： 年 月 日 食品卫生许可证申请表申 请 人（加盖公章）：_山东省食品药品监督管理局填表说明1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。网址：http：/2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4.申请许可项目及所报资料项目请在相应内打“”（R）。5.生产品种基本信息填写可另附页。6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。申请人名称法定代表人注册地址邮编生产地址邮编经济性质国有民营中外合资外资独资职工总数联 系 人联系电话电子邮箱生产品种基本信息品名剂型规格批准文号委托加工是 否是 否是 否申请事项保证书本申请表中所填报的内容和提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度等资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）： 申请人（盖章）： 年 月 日许可项目申报资料 新开办 1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）；2.申请报告，包括企业名称、生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力，企业的场地、周边环境、基础设施等条件说明（附生产场所场地平面布局图和设备设施平面布局图），投资规模等情况说明，企业负责人、部门负责人简历及学历、职称证书复印件；3.营业执照复印件；新开办企业提供法定代表人或者负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书； 4.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件；5.省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明；6.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）；7.拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及包装标签说明书样稿；8.拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明；9.主要生产设备及检验仪器清单；10.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况；实验室设置及可检测项目情况；11.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件；12.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品的检验报告和生产用水的卫生学检验报告；13.从业人员健康证明及卫生知识培训证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明；14.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺；15.设区的市食品药品监管部门或卫生行政部门对申请人申报资料的转报意见；16.有必要提供的其他资料。 委托加工委托方应提交：1.营业执照复印件；2.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件；3.生产经营场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）；4.与产品经营相适应的仓储条件说明；5.拟委托生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及标签说明书样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及受托方食品卫生许可证号）；6.拟委托生产保健食品的产品配方、生产工艺流程图及生产工艺说明；7.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品检验报告和生产用水的卫生学检验报告；8.产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质量管理制度；9.委托加工合同书（已公证）；10.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺；11.有必要提供的其他资料。受托方应提交：1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）；2.营业执照复印件；与委托生产产品相同剂型的省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明复印件；3.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）；4.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，申请人应当提交法人授权委托书及申报人身份证复印件；5.生产场所场地平面布局图和设备设施平面布局图；6.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况;实验室设置及可检测项目情况；7.拟受托生产保健食品的生产工艺流程图及工艺说明；8.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件；9.从业人员健康证明及卫生知识培训证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明；10.申请人对其申请资料