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动脉血气分析 一 动脉血气分析的作用 可以判断 呼吸功能酸碱失衡 一 判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为 氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示 呼吸衰竭 二 判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断 传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型 由于预计代偿公式 阴离子隙和潜在HCO3 在酸碱失衡领域中应用 目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型 酸碱平衡紊乱主要分为以下五型 代谢性酸中毒 根据AG值又可分为AG增高型和AG正常型 呼吸性酸中毒 按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 根据对生理盐水的疗效 将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类 呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱 酸碱一致性 呼酸 代酸 呼碱 代碱 酸碱混合性 呼酸 代碱 呼碱 代酸 代酸 代碱 三重性酸碱平衡紊乱 呼酸 代酸 代碱 呼碱 代酸 代碱 混合性酸中毒 高AG代酸 高Cl 性代酸 二 常用指标 血气分析包括以下三方面内容 即 血气分析 PaO2 PaCO2 酸碱成份 HCO3 PH H 电解质成份 K Na Cl BE AG 三 动脉血气分析六步法 判断酸碱平衡紊乱的基本原则 1 以pH判断酸中毒或碱中毒 2 以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡 3 根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡 第一步 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 必须重新测定 第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH7 45碱血症 通常这就是原发异常 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3 BE的关系 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 方法一 公式计算 酸碱失衡预计代偿公式 方法一 公式计算 酸碱失衡预计代偿公式 将公式计算所得结果与实测HCO3 或PCO2相比较作出判断 凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡 如在范围外 判断为混合性酸碱失衡 方法二 看BE 如果是呼吸性的 判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法 看剩余碱BE BE 3表示存在代谢性碱中毒 BE 3表示存在代酸 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 正常的阴离子间隙约为12 2mmol L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mmol L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g L 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mmol L 第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 的关系方法一 计算 AG 预计HCO3 正常比值为1 21 先计算 AG AG AG 122 潜在 HCO3 AG 实测HCO3 NA Cl 123 计算 AG 预计HCO3 1 0 可能并存AG正常的代谢性酸中毒 2 0 可能并存代谢性碱中毒 方法二 根据AB和SB的关系 得到结论 AB SB 正常 提示正常AB SB正常 提示代碱AB SB 提示呼酸AB SB 提示呼碱 部分混合性和复杂性酸碱失衡特征 2020 1 29 23 可编辑 四 酸碱失衡的病因及处理 1 呼吸性酸中毒部分病因 呼酸临床注意点 对呼酸处理原则是通畅气道 尽快解除二氧化碳潴留 随着PaCO2下降 pH值随之趋向正常 补充碱性药物的原则 原则上不需要补充碱性药物 但pH值 7 20时 可适当补充小苏打 只要将pH升至7 20以上即可 尽快纠正低氧血症 注意区分急 慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧 严防二氧化碳排出后碱中毒 特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大 二氧化碳排出过多 注意高血钾对心脏的损害 2 呼吸性碱中毒部分病因 呼碱临床注意点 处理原则是治疗原发病 注意纠正缺氧 对于呼碱不须特殊处理 值得注意的是 呼碱必伴有代偿性HCO3 下降 此时若将HCO3 代偿性下降误为代酸 不适当的补充碱液 势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱 若HCO3 下降同时伴有血K 下降 应想到呼碱的可能 不应再补充碱性药物牢记 低钾碱中毒 碱中毒并低钾 这一规律 3 代谢性酸中毒部分病因 代酸临床注意点 纠正原发病适当适速补碱 pH 7 20 可补少量5 NaHCO3 尽快将pH达到7 20的速度应尽量快 但过快又可提升PCO2 加重神经系统症状 加重缺氧 加重代谢紊乱 加重心脏负荷 心律失常 高渗对脑细胞造成损害 低钾低钙 因此要加强动脉血气监测 酌情处理 切勿补碱过量CRRT 4 代谢性碱中毒部分病因 代碱临床注意点 代碱大部分是医源性引起的 临床上注意预防 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3 从尿中排出 而不是充分纠正它 因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素 代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒 只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可 严重代碱直接给予酸性药物进行治疗 临床上常使用NaCl KCl 乙酰唑胺 精氨酸和赖氨酸等治疗 对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙 总之 补即Cl 可排出HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂 使肾小管对HCO3 再吸收减少 从尿中大量排出 有利尿 排钾 钠 形成高氯性酸中毒 增加PaCO2的副作用 在严重通气功能严重障碍或PaCO2较高情况下 不宜使用 一般剂量0 25g 1 2次 d 疗程1 3天 治疗后尿pH碱化及尿Cl 浓度增高说明治疗有效 代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒 对全身性水肿病人 应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂 以预防碱中毒 乙酰唑胺 可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿 对伴有缺钾病人 应补充钾 注意补钾的原则 治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果 代碱临床注意点 低血Cl 的处理 轻度者可口服NH4Cl 补充KCl 低血Na 的处理 对合并代碱的低Na 血症的治疗 原则上应补充KCl 这样既可补充机体的缺K 及缺Cl 又可通过细胞内外离子交换 提高了Na 水平 而使K 进入细胞内 但对长期厌食 限盐 低血Na 低张性脱水的代谢性碱中毒病人 适当补充NaCl是必需的 低血Mg2 的治疗 需补充Mg2 代谢性碱中毒的治疗 CRRT HD 降低透析液中HCO3 的浓度 CVVH CAVH 以NaCl作为置换液 肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒 需用抗醛固酮药物和补充K 以去除代碱的因素 4 部分混合性和复杂性酸碱失衡 混合性代酸临床注意点 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况 1 糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻 糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸 而腹泻可引起高Cl 代酸 2 肾功能不全时 肾小管功能不全时可引起高Cl 性代酸 而肾小球损伤时引起高AG代酸 此类病人一旦合并腹泻 酸中毒可更为明显 牢记 计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤 代碱并代酸临床注意点 此型酸碱失衡分为AG升高型及AG正常型 AG升高型 此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸 而不适当补碱性药物 可引起医源性代碱 两者复合为高AG代酸并代碱 计算AG和潜在HCO3 是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索 切记 此时pH PaCO2和HCO3 虽然均大致正常 但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正 因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒 衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈 主要看血糖是否正常 AG正常型 此型失衡为代碱并高氯性代酸 临床上较难识别 在很大程度上依赖病史 例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐 腹泻可引起高氯性代酸 呕吐可引起低钾低氯代碱 详尽的病史及低钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断 TABD临床注意点 TABD的判断必须联合使用预计代偿公式 AG和潜在HCO3 其判断步骤可分为以下三步 1 首先要确定呼吸性酸碱失衡类型 选用呼酸或呼碱预计代偿公式 计算HCO3 代偿范围 2 计算AG 判断是否并发高AG代酸 TABD中代酸一定为高AG代酸 3 应用潜在HCO3 判断代碱 即将潜在HCO3 与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3 代偿范围相比 混合性酸碱失衡的处理 1 积极地治疗原发疾病 在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理 特别是要注意维护肺脏 肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能 2 同时纠正两种或三种原发酸碱失衡 混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡 因此在处理时应同时兼顾 针对不同原发失衡采取不同的治疗措施 例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道 将潴留的二氧化碳排出 只要PaCO2下降了 pH值随之趋向正常 混合性酸碱失衡的处理 3 维持pH值在相对正常范围 不宜补过多的酸性或碱性药物 混合性酸碱失衡病人只要pH在相对正常范围 仅需积极治疗原发病 不必补充碱性或酸性药物 只有以下两种情况 可适当补充碱性或酸性药物 混合性酸碱失衡的处理 补充碱性药物的原则 当pH 7 20时 可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物 特别是混合性代酸时 高AG代酸和高氯性代酸复合 补碱量可适当多一些 每次宜补5 碳酸氢钠150 250ml 而呼酸并代酸时 补碱量可酌情少一些 每次补5 碳酸氢钠80 100ml为宜 最好在动脉血气监测下 酌情调整补碱量 混合性酸碱失衡的处理 补充酸性药物的原则 一般情况下 混合性酸碱失衡不必补充酸性药物 即使是pH升高较为明显的呼碱合并代碱 但应注意以下三点 对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理 只要原发病纠正 呼碱自然好转 对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主 因为代碱绝大部分为医源性的 包括慎用碱性药物 排钾利尿剂 肾上腺糖皮质激素 注意补钾 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡 常见于呼碱并代碱 应尽快将碱性pH降下来 可适当补充盐酸精氨酸 因为严重碱血症可引起病人直接致死 每10g盐酸精氨酸可补充Cl 及H 各1mmol L 混合性酸碱失衡的处理 4 同时兼顾纠正电解质紊乱 混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱 其中HCO3 和Cl 变化与二氧化碳变化有关 不需特殊处理 临床上要重视对低钾 低钠的纠正 对于低钠血症 关键是注意预防 要