2011 ACCFAHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.doc

2011 ACCF/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读与实践首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 杨士伟当今医学的发展，正在经历深刻的变革，面临着巨大的机遇和挑战。一方面，随着医学本身及相关学科的发展，新的诊疗技术和方法层出不穷，解决了许多以往无法克服的难题，为患者和医生提供了更多的选择。例如冠心病监护病房（CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，静脉溶栓开展之后又降至10%以下，而经皮冠状动脉成形术（PTCA）的应用使死亡率进一步下降至5%左右。这是人类医学发展史上的重大进步。另一方面，许多根据经验或推理认为正确的治疗并没有经过循证医学的检验，即没有有力的证据证明治疗有效，有些甚至有害。逻辑推理并不永远是真理！另一个更为严重的问题是，对新技术和新方法的不规范、不合理使用甚至是滥用，导致了一系列的问题。不仅给患者带来了痛苦，而且浪费了有限的医疗资源，更造成了沉重的社会负担。这是需要整个医疗界深思的问题！近年来，针对急性冠脉综合征的临床研究不断有新的结果公布，尤其是关于新的特异性心肌标志物、新型抗栓和溶栓药物、血运重建与药物治疗之间的比较以及相关的并发症等。2010年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会结合我国心血管病防治的具体成果，对非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死）的诊断和治疗指南进行了相应的修订。2011年美国心脏学院基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）也更新了NSTE-ACS的诊疗指南1。为了更好地落实和普及指南的内容，为广大心血管疾病患者提供最优的医疗服务，我们对最新的指南建议进行摘译和必要的解读。为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意义，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下:I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下:证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。一、ACS危险人群的早期筛查与预防I类建议：1.成年人应每3-5年评估冠心病主要风险因素患病及控制情况（证据级别：C）。2.具有2个或以上危险因素的病人应该评估其10年冠心病发病风险，并进一步评价其是否需要进行一级预防（证据级别：B）。3.已有明确冠心病或有冠心病等危症（如外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病或10年冠心病发病风险大于20%）的患者应严格进行二级预防（证据级别:A）。二、疑诊ACS患者的院前管理I类建议：1.具有ACS症状的患者应送达专业医疗机构进行评估，不应仅仅电话咨询（证据级别：C）。2.具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送（证据级别：B）。点评：我国各地急救系统应答与反应时间变异性大，是否遵照指南建议需参考当地情况。3.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160-300mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快（证据级别：C）。4.可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油（NTG）舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服NTG 1片（最多不超过3片），但在追加NTG之前，应立即拨打急救电话（证据级别：C）。三、疑诊ACS患者的早期危险分层I类建议：1.在到达急诊室后10分钟内, 对所有胸部不适或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成十二导联心电图检查；如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，每间隔15-30分钟行连续心电图检查（证据级别：B）。2.对所有怀疑ACS的病人应该测定心肌标志物，肌钙蛋白是首选；若发作6小时内心肌标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）。IIa类建议：1.运用危险分层模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危险评分，对帮助疑诊ACS的病人确定治疗方案选项是有益的（证据级别：B）。2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6-8小时重复测定阳性的心肌标志物，连续2-3次或直到其水平到达峰值是合理的（证据级别：B）。 3.初始心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当的（证据级别：B）。4.对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录是合理的（证据级别：B）。Class IIb补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（证据级别：B）。Class III对疑诊为ACS的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST, SGOT)，丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不应作为心肌损伤检测的初始试验（证据级别：C）。四、疑诊ACS患者的早期处理I类建议：1、根据病史、体格检查、12导心电图和最初的心肌标记物测定，将疑诊ACS患者分为四类：非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS（证据级别：C）。2、对于可能的ACS，若最初的12导心电图和心肌标记物正常，应留观，并且动态复查心电图（或持续12导心电监测）和心肌标记物（证据级别：B）。3、对于可能的ACS，如果动态复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力的门诊进行；负荷试验阴性的低危患者可在门诊随访（证据级别：C）。点评：在我国目前的医疗环境下，对于疑诊ACS但没有迫切行负荷试验必要的情况下，是否遵照指南建议需斟酌。4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或阻滞剂）（证据级别：C）。5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力学不稳或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU（证据级别：C）。IIa 类建议：对于可能的ACS患者，如果动态复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，采用冠状动脉CT造影（CTA）来替代负荷试验更为合理（证据级别：B）。点评：在我国目前的医疗环境下，建议采用此方案。五、NSTE-ACS患者住院期间的治疗（一）抗缺血与二级预防药物治疗I类建议：1.所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐卧床休息并行持续心电监护（证据水平：C）。2.吸氧应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的NSTE-ACS患者（证据级别：B）。3.伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。4.NSTE-ACS患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或ACE抑制剂（证据级别：B）。点评：指南再次强调了NSTE-ACS患者早期应用-受体阻滞剂和ACE抑制剂的重要性，应用硝酸酯类药物尽管可以有效缓解症状，但不得影响-受体阻滞剂和ACE抑制剂的使用。5.除非存在以下之一或更多禁忌症，NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂：1）心力衰竭；2）低输出状态；3）增加心源性休克的风险；4)其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。点评：指南强调了NSTE-ACS患者尽量在发病24小时内应用-受体阻滞剂。6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌症的NSTE-ACS患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。点评：该指南对非二氢吡啶类钙通道阻断剂给予了足够的重视。7.如果不存在低血压（收缩压0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。4.如无禁忌证，NSTE-ACS患者在充分应用-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C级）。5.如果不存在低血压（收缩压100mmHg或低于基线30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF40%的NSTE-ACS患者在头24小时给予口服ACE抑制剂是有益的（证据级别：B）。6.主动脉内球囊反搏应用于NSTE-ACS患者伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症者（证据级别：C）。IIb类建议：1.在NSTE-ACS患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替-阻断剂（证据级别：B）。2.在应用足量-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的NSTE-ACS患者（证据级别：B）。III类建议：1.硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：（1）收缩压90mmHg或低于基线30mmHg或以上；（2）严重的心动过缓（50bpm）或心动过速（100bpm）但缺乏心衰症状；（3）右心室心肌梗死（证据级别：C）。点评：指南再次强调硝酸酯类不应该用于右心室心肌梗死患者。2.硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者（证据级别：C）。点评：硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能导致严重的低血压。3.在没有应用-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于NSTE-ACS患者。（证据级别：A级）。点评：指南再次强调速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率。4. NSTE-ACS患者伴有-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用-受体阻滞剂可能是有害的（证据级别：A）。5.非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险，不论是非选择性还是选择性COX-2抑制剂均不能用于住院期间的NSTE-ACS患者（证据级别：C）。（二）抗血小板治疗I类建议：1.NSTE-ACS患者应当速在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用（证据级别：A）。2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（证据级别：A）。3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用胃粘膜保护剂（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险（证据级别：B）。4.初始选择侵入性治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据级别：A）阿昔单抗作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选（证据级别：B）。5.初始选择保守治疗的NSTE-ACS的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：A），如能延长到1年更好（证据级别：B）。6. 初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者，如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：B）。行诊断性冠脉造影之前应当在阿司匹林和抗凝治疗的基础上加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：A）。IIa 类建议：1对于初始选择保守治疗的NSTE-ACS的患者，应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物后仍有缺血症状者，行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的（证据水平B）。2对于初始选择介入治疗的NSTE-ACS患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GP IIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。作为上游GP IIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GP IIb/IIIa拮抗剂的首选（证据水平B）。3对于初始选择介入治疗的NSTE-ACS患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在造影或PCI术前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，可以不用上游静脉应用GP IIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）。IIb 类建议：对于初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗血小板治疗是合理的（证据水平B）。III 类建议：阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者（证据级别A）。（三）抗凝治疗I类建议：NSTE-ACS患者在接诊后应尽早联合抗凝和抗血小板治疗。1.介入治疗患者，根据证据水平A（依诺肝素或普通肝素）和证据水平B（比伐卢定或磺达肝葵钠）选择治疗方案。2.守治疗的患者，根据证据水平A（依诺肝素或低分子肝素）和证据水平B（磺达肝葵钠）选择治疗方案。3.保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝葵钠是适宜的（证据水平B）。4. 住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48h或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：A）IIa 类建议：初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者，依诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24小时内行CABG治疗。（证据水平B）。冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：I类建议：1.CABG术前5-7天停用氯吡格雷（证据级别：B）。2.CABG术前4h停止静脉GP IIb/IIIa抑制剂依替巴肽或替罗非班（证据级别B）。3.CABG术前12到24小时停用依诺肝素（证据级别：B）。4.CABG术前24小时停用磺达肝素（证据级别：B）。5.CABG术前3小时停用比伐卢定（证据级别：B）。冠脉造影后选择PCI治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：I类建议：1.如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则给予负荷量的氯吡格雷（证据级别：A）。2.如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂，则静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）（证据级别：A）。3.简单病变PCI术后停用抗凝治疗（证据级别：B）。冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：I类建议：1.继续阿司匹林治疗（证据级别：A）。2.如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予以负荷量（证据级别：A）。3.如果已经开始使用静脉GP IIb/IIIa抑制剂，则应停止（证据级别：B）。4.如造影前已开始使用，维持UFH静脉使用至少48h或直至出院（证据级别：A）。5.如造影前已开始使用，住院期间维持使用依诺肝素直至8天（证据级别：A）。6.如造影前已开始使用，住院期间维持使用磺达肝素，直至8天（证据级别：B）。7.如造影前已开始使用，由医生决定停用比伐卢定或72h内按0.25mg/kg/h的剂量持续给药（证据级别：B）。冠脉造影没有明显冠脉狭窄，术后由临床医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗（证据级别：C）。冠脉造影发现冠脉粥样硬化的患者，也应长期使用阿司匹林（证据级别：C）。对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：I类建议：1.无限期持续使用阿司匹林（证据级别：A）。2.继续使用氯吡格雷至少1月（证据级别：A），理想疗程为1年（证据级别：B）。3.如果之前开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则停用（证据级别：A）。4.住院期间持续使用UFH48h或使用依诺肝素或磺达肝素，达到8天，然后停止抗凝治疗（证据级别：A）。IIa类建议：1.对造影术后行PCI的NSTE-ACS患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI术前6h服用至少300mg氯吡格雷，那么省略静脉使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的（证据级别：B）。2.如果左室射血分数小于等于40%，有理由行诊断性冠脉造影 (证据级别：B) 。IIb类建议：冠脉造影术后选择行PCI的NSTE-ACS患者中，术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征，没有静脉使用GP IIb/IIIa抑制剂的可以不使用(证据级别：C) 。III类建议：没有急性ST段抬高、真正的后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者不提示静脉溶栓治疗（证据级别：A）。（四）早期保守治疗vs 早期侵入性治疗策略I类建议：1.早期侵入性治疗策略适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者（证据级别：B）。2.早期侵入性治疗策略适用于具有较高临床事件风险的病情稳定的NSTE-ACS患者（证据级别：A）。IIb类建议：1.病情稳定的患者，早期保守策略（例如有选择的介入）可被考虑作为具有较高临床事件风险包括肌钙蛋白阳性的NSTE-ACS患者的治疗策略（证据级别：B）。实施早期保守治疗策略的决定应考虑医生和患者的意愿（证据级别：C）。2.侵入性治疗策略在伴慢性肾功能不全的患者也许是合理的（证据级别：C）。III类建议：1.早期侵入性治疗策略不推荐用于伴发严重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者，因为此类患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过了再血管化带来的益处（证据级别：C）。2.早期侵入性治疗策略不推荐用于急性胸痛和低ACS可能性的患者（证据级别：C）。3.不论检查结果如何，早期侵入性治疗策略不能用于不同意进行再血管化治疗的患者（证据级别：C）。（五）出院前危险分层I类建议：1.负荷试验推荐用于无静息性或低运动量性心肌缺血和至少12-24小时内无心力衰竭的低、中危患者（证据等级C）。2.强化药物治疗不能稳定病情时，应迅速进行冠脉造影，而不必进行无创危险分层（证据级别：B）。六、NSTE-ACS患者的PCI治疗I类建议：1.早期PCI治疗适用于有PCI适应症，无严重合并症，以及具有任何高危险因素的NSTE-ACS患者（证据级别：A）。2.PCI推荐用于1-2支冠脉血管病变，伴或不伴左前降支近段严重病变，但无创检查提示高风险和大面积存活心肌的NSTE-ACS患