第九章腹膜炎.doc

第九章腹膜炎 第一节急性化脓性腹膜炎 大纲要求（1）腹膜的解剖与生理（2）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌（3）病理生理（4）临床表现和诊断（5）治疗（一）腹膜的解剖与生理（关注与疾病相关点）1.腹膜的解剖： 壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为浆膜层。【腹膜腔】壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。 正常：腹腔内有75lOOml黄色澄清液体，起润滑作用。 病变：可容纳数升液体或气体。2.腹膜的生理功能：（1）双向半透性膜。 急性炎症分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。 渗出液中的巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织。 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连： 利：防止感染扩散并修复受损组织； 弊：腹腔内广泛纤维性粘连肠管成角、扭曲或成团块肠梗阻。（2）腹膜有很强的吸收能力： 利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。 弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质感染性休克。（3）壁层、脏层腹膜的区别（TANG） 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张诊断腹膜炎的依据。 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激心率变慢、血压下降和肠麻痹。 （4）其他 膈肌中心的腹膜受到刺激膈神经反射肩部放射性痛或呃逆。 大网膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用【前后联系】阑尾周围脓肿。（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。 一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 （三）病理生理繁，但简单。腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液。巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。病情较轻：渗出物被吸收，炎症消散自行修复而痊愈。毒素吸收全身炎症反应及高热。病变局限于腹腔内的一个部位局限性腹膜炎；脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔局限性脓肿。腹膜炎治愈后，多有不同程度的粘连，部分可粘连性肠梗阻。（四）临床表现和诊断1.症状： 持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。 感染严重时出现中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。2.体征标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重病情恶化的重要标志。 胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。 腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。 盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。3.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。4.影像学检查：腹部X线、B超或CT。（五）治疗1.非手术治疗 适用于：病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 包括：半卧位，休克患者则取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位；禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；应用抗生素；补充热量和营养支持；镇静、止痛、吸氧。2.手术治疗（1）适应证：经非手术治疗68小时后（不超过12小时），不缓解/加重；原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。【简化记忆TANG】内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。（2）手术处理原则：积极处理原发病；用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；充分引流。术后：禁食、胃肠减压、补液、抗生素和支持治疗。重要！【放置腹腔引流管的指征】A.坏死病灶未能/无法彻底清除；B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；C.手术部位有较多渗液或渗血；D.已形成局限性脓肿。第二节腹腔脓肿大纲要求（1）膈下脓肿的诊断和治疗（2）盆腔脓肿的诊断和治疗（一）膈下脓肿1.诊断：病史：具有急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎性病变、腹部手术等病史；全身症状：可出现持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高；局部症状： 脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。 可引起呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。 严重者局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失；影像学表现： X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。 X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。可有液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。 B超或CT：有助于诊断。2.治疗主要采用手术治疗。主要经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿；切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。（二）盆腔脓肿1.诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后； 全身：体温升高，但全身中毒症状较轻。 局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感； B超及CT有助于诊断。2.治疗 非手术脓肿较小时，可应用抗生素，辅以热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等。 手术穿刺抽脓脓肿较大者。 抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流34天。已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。第三节结核性腹膜炎大纲要求（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗（一）病因和发病机制1.病因：结核分枝杆菌感染腹膜，主要继发于肺或体内其他部位结核病。2.发病机制：腹腔内的结核病灶直接蔓延，少数血行播散。（二）病理改变渗出粘连干酪分型 病理改变 渗出型 腹膜表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性。 粘连型 由渗出型腹水吸收后逐渐形成。表现为：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。 干酪型 由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。 马上小结（TANG）结核性腹膜炎类型 常见表现/并发症 1.渗出型 腹水 2.粘连型 肠梗阻 3.干酪型 窦道或瘘管 （三）临床表现1.消化系统表现（1）腹痛：可出现持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛。部位：多位于脐周、下腹，有时在全腹。并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症由于干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。（2）腹部体征：A. 触诊腹壁柔韧感常见体征。腹部压痛一般轻微；少数严重，并且有反跳痛，常见于干酪型。B. 腹部肿块多由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】。多见于粘连型或干酪型。C. 腹水腹水少量至中量。注意！腹胀感不一定是有腹水，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。（3）其他： 腹泻常见，粪便多呈糊样，每日不超过34次。腹泻的原因：除了腹膜炎所致的肠功能紊乱外，还可由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等导致。有时腹泻与便秘交替出现。 肝大（因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起）。2.全身症状：结核毒血症常见。 主要表现为发热与盗汗。 以低热与中等热最多，约13患者有弛张热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于干酪型、渗出型。 后期有营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。3.并发症： 肠梗阻常见粘连型。 肠瘘干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。（四）辅助检查1.结核菌素（PPD）试验：强阳性有助于诊断。2.腹水检查有重要价值。 常规：为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重1.018，蛋白质含量30gL，白细胞500106L，以淋巴细胞为主。 有时因低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液。 特殊项目：腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。 腹水培养：结核分枝杆菌阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。 腹水细胞学检查：排除癌性腹水。3.X线腹部X线平片：有时可以见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。4.腹部B超：少量腹水需靠B超，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。亦有助于对腹部包块性质的鉴别。5.腹腔镜检查：对诊断有困难者具有确诊价值。适用：有游离腹水的患者。禁用：腹膜有广泛粘连者。活组织检查具有确诊价值。6.血常规及红细胞沉降率：病程较长而有活动性病变的患者有轻中度贫血。病变活动时血沉增快。（五）诊断与鉴别诊断 1.诊断依据：中青年，有结核病史；表现：长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；腹水：渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养（-）；X线胃肠钡餐：肠粘连等征象；PPD试验：强阳性。典型病例：可作出临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。不典型病例： 可行腹腔镜检查并做活检确诊。 若有广泛腹膜粘连，禁行腹腔镜，需结合B超、CT等排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。2.鉴别诊断：1.以腹水为主要表现者（1）腹腔恶性肿瘤：腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。原发癌灶可通过B超、CT、内镜等检查寻找。（2）肝硬化：见肝硬化章。2.腹部包块为主者：与腹部肿瘤及Crohn病鉴别。3.发热为主者：与引起长期发热的其他疾病鉴别。4.急性腹痛为主者：与常见外科急腹症鉴别。（六）治疗关键：及早、合理、足够的抗结核药物治疗。1.抗结核化学药物治疗详见肺结核部分。【两点注意！TANG】 可能出现情况 处理 渗出型 腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发 强调全程规则治疗 粘连型或干酪型 大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制 加强联合应用并适当延长疗程 2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。3.手术适应证：急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。【手术适应症简化记忆TANG】并发症+诊断困难。【实战演习】引起腹膜炎的细菌最多见的是A.大肠杆菌B.绿脓杆菌C.金黄色葡萄球菌D.产气杆菌E.变形杆菌【正确答案】A继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.铜绿假单胞菌【正确答案】D 腹膜炎的主要标志是A.明显的腹胀B.剧烈的腹绞痛C.腹部移动性浊音D.肠鸣音减弱或消失E.腹膜刺激征【正确答案】E 患者男性，52岁，腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC24109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能的是A.肺部感染B.切口感染C.膈下脓肿D.盆腔脓肿E.肠间脓肿【正确答案】C 对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是 A.结核菌素试验B.结肠镜检查C.血沉D.腹水常规E.腹膜活检 【正确答案】E 结核性腹膜炎最常见的并发症是A.急性肠穿孔B.慢性肠穿孔C.感染中毒性休克D.肠梗阻E.腹腔脓肿【正确答案】D关于结核性