收入分配政策与医院薪酬管理.doc

收入分配政策与医院薪酬管理收入分配是社会再生产的一个重要环节，收入分配体制改革是经济体制改革的一个重要方面。经过三十年的改革，我国的收入分配制度发生了根本性的变革，出现了以“按劳分配为主体，多种分配方式并存”的多元化的收入分配格局。由于我国医疗卫生行业的特殊性，随着改革的深入发展，医疗卫生体制的改革在积极地探索中，医院的分配问题随着改革的推进不断创新。医院临床医护之间、医技之间、临床与职能部门之间分配该不该有差距、该有多大的差距？如何评价每个岗位给医院创造的价值？尤其重要的是，如何将价值创造要素变成分配要素应用到具体的分配中？这些问题都有待探索。一、 改革开放以来我国收入分配政策的演进1、1978年12月召开党的十一届三中全会，果断提出：实施党工作重心的转变，即“以阶级斗争为纲”转变到经济建设上来。首先以农村为突破口，农村普遍推行“土地家庭承包制”，实行“缴够国家的、留够集体的、剩下都是自己的”原则。第一次提出克服平均主义。结果：从根本上打破了农村的平均主义分配方式，调动了农民生产积极性，贯彻了农村按劳分配的原则。2、1984年10月召开党的十二届三中全会，提出中共中央关于经济体制改革的决定。 扩大企业自主权，在企业内部贯彻按劳分配的原则，打破企业的平均主义分配方式。第一次提出：要让一部分地区和一部分人先富起来最终走向共同富裕。对企业分配制度改革：企业职工奖金由企业根据经营状况自行决定，国家只对企业适当征收超限额奖金税。采取必要措施，使企业职工的工资和奖金同企业经济效益的提高更好地挂起勾来。在企业内部，扩大工资差距，拉开档次，以充分体现奖勤罚懒、奖优罚劣，充分体现多劳多得、少劳少得，充分体现脑力劳动和体力劳动、复杂劳动和简单劳动、熟练劳动和非熟练劳动、繁重劳动和非繁重劳动之间的差别。当前尤其要改变脑力劳动报酬偏低的状况。国家机关、事业单位也要改革工资制度，改革的原则是使职工工资同本人肩负的责任和劳绩密切结合起来。对全国收入分配政策：要坚决反对平均主义，社会主义的目标要达到共同富裕，但是共同富裕不等于平均主义和同步富裕。达到共同富裕的办法就是“鼓励一部分地区和一部分人先富起来”。对于各类贫穷的人要予积极的救济、扶持和帮助。论述先富与后富的关系。结果：对城市分配制度改革，充分调动了企业的生产积极性。建立多种形式的经济责任制，打破了企业的平均主义分配方式，做到“责、权、利相结合，国家、集体、个人利益相统一，职工劳动所得同劳动成果相联系。”在企业内部贯彻按劳分配原则。3、1987年10月召开党的十三大，提出“社会主义初级阶段理论”，作为制定路线和政策的根本依据。 所有制的性质和结构决定分配的性质和结构。党的十三大提出社会主义初级阶段的所有制结构是公有制为主体，这决定了在分配制度上必然是以按劳分配为主体。在分配上第一次提出：实行以按劳分配为主体、其他分配方式为补充的分配制度。在收入分配方式上：社会主义初级阶段的分配方式不可能是单一的，原则为按劳分配为主体、其他分配方式为补充。其他分配方式：债券、利息、股份分红、风险补偿、非劳动收入。非劳动收入，“只要合法，就应当容许” 社会主义初级阶段的分配政策“既有利于先富，合理拉开差距，又要防止贫富差距”对于过高的个人收入，采取措施调节当前收入分配中的主要问题仍然是“吃大锅饭，搞平均主义，互相攀比”从分配量上，保证两个“不超过”：保证社会消费基金的增长率不超过可分配的国民收入的增长率;职工平均工资奖金的增长率不超过劳动生产率的增长率。 结果：正确认识历史阶段，制定正确路线和政策依据，在收入分配问题上突破，容许其他分配方式存在。4、 1992年10月召开党的十四大，提出了我国经济体制改革的目标模式是建立社会主义市场经济体制（这是理论和实践的重大突破：提出“市场理论”）。1993年11月召开党的十四届三中全会通过中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定，提出：社会主义市场经济体制下分配体制的框架。包括“个人收入分配坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度”；（其他分配方式与按劳分配的关系是并存，而且作为一项制度确立下来）在公平和效率的关系上，首次提出“效率优先、兼顾公平”的原则“劳动者的个人劳动报酬要引入竞争机制，打破平均主义，实行多劳多得，合理拉开差距。”“提倡先富带动和帮助后富，逐步实现共同富裕”（继续鼓励一部分先富）。“国有企业在职工工资总额增长率低于本企业劳动生产率增长的前提下，根据劳动就业供求变化和国家有关政策规定，自主决定工资水平和内部分配方式”(建立企业职工工资正常的增长机制)“公务员的工资由国家根据经济发展状况并参照企业平均工资水平确定和调整，形成正常的晋级和工资增长机制”（提出：行政机关实行公务员制度）“事业单位实行不同的工资制度和分配方式，有条件的可以实行企业工资制度”提出要实行最低工资标准，推进个人收入的货币化和规范化建立多层次的社会保障体系（养老和失业保障制度，建立社会保障管理机构）结果：党的十四届三中全会在分配政策上主要两大突破：一是突破十三大提出的其他分配方式为补充，第一次提出“多种分配方式并存的制度”， 其他分配方式在整个分配方式中的地位发生重大变化；二是在公平和效率这个二难选择上，突破以前兼顾效率与公平，第一次提出效率优先，兼顾公平的原则。5、1997年9月党的十五大，以邓小平理论为指导，坚持从中国实际出发，完善分配结构和分配方式。提出：继续“坚持按劳分配为主体，多种分配方式并存的制度”。“把按劳分配和按生产要素分配结合起来”。坚持“效率优先，兼顾公平”。要“依法保护合法收入，允许和鼓励一部分人通过诚实劳动和合法经营先富起来。允许和鼓励资本、技术等生产要素参与收益分配。取缔非法收入，对侵吞共有财产和用偷税逃税、权钱交易等非法手段谋取利益的，坚决依然惩处。整顿不合理收入，对凭借行业垄断和某些特殊条件获得个人额外收入的，必须纠正。调节过高收入，完善个人所得税制，开征遗产税等新税种。规范收入分配，使收入差距趋向合理，防止两极分化”。“要正确处理国家、企业、个人之间和中央与地方之间的分配关系，逐步提高财政收入占国民生产总值的比重，并适应所有制结构变化和政府职能转变，调整财政收支结构，建立稳固、平衡的国家财政”。“建立社会保障体系，实行社会统筹和个人账户相结合的养老、医疗保险制度，完善失业保险和社会救济制度，提供最基本的社会保障。”结果：20世纪90年代中期以来，我们面临的一个迫切需要解决的理论上的问题就是生产要素要不要参与分配，这个问题在十三大报告中已经提出来了。但未能取得突破。在实践中遇到的突出问题就是如何保护合法收入、取缔非法收入，整顿不合理收入和调节过高收入。党的十五大报告重点第一次提出了在按劳分配为主体的前提下，允许生产要素参与利益分配。1999年9月召开党的十五届四中全会通过中共中央关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定，第一次提出“建立与现代企业制度相适应的收入分配制度，在国家政策指导下，实行董事会、经理层等成员按照各自的职责和贡献取得报酬的办法”，在国有企业分配问题有了突破。结果：突破了长期以来国有企业经营管理者和普通工人一样只获得工资，收入与贡献不挂钩导致的收入偏低的问题，业上贯彻生产要素参与分配政策的具体体现。6、2002年11月召开党的十六大，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，将我国的分配制度和分配体制改革推向一个新的高度。主要包括以下几个要点：调整和规范国家、企业和个人的分配关系。确立劳动、资本、技术和管理等生产要素按贡献参与分配的原则并继续完善按劳分配为主体，多种分配方式并存的分配制度。继续坚持党的十四届三中全会提出的效率优先、兼顾公平的分配原则，贯彻这一原则的途径就是在初次分配中注重效率，发挥市场的作用，鼓励一部分人通过诚实劳动、合法经营先富起来。再分配注重公平，加强政府对收入分配的调节职能，调节差距过大的收入。规范分配秩序，合理调节少数垄断性行业的过高收入，取缔非法收入。以共同富裕为目标，扩大中等收入者的比重，提高低收入者的收入水平。建立健全同我国经济发展水平相适应的社会保障体系。坚持社会统筹和个人账户相结合、完善城镇职工基本养老保险制度，健全失业保险制度和城市居民最低生活保障制度。发展城乡社会救济和社会福利事业。有条件的地方，探索建立农村养老、医疗保险和最低生活保障制度。结果：党的十六大报告在分配问题上的突破主要表现在提出了要确立劳动、资本、技术和管理等生产要素按贡献参与分配的原则和提出了以共同富裕为目标，扩大中等收入者比重，提高低收入者收入水平。7、2007年10月召开党的十七大，在收入分配制度改革的方面又有了新的突破。十七大的报告中，对于收入分配制度的改革，从初次分配、再次分配两个层次上，提出了很多解决收入差距过大的思路和政策要点、着力点，有很强的针对性，其根本上重在缩小收入差距、改善民生，显示了党中央的匠心所在。“坚持和完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度”。报告重申这一基本收入分配制度是有深意的，强调按劳分配为主体，是基于中国劳动力资源丰富的基本国情，涉及千家万户。中国目前大多数劳动者需要依靠就业取得收入。这意味着我们可以依赖大量的、丰富的劳动力要素，通过扩大就业，改善人民生活水平，逐步实现收入分配的改善。报告强调，“初次分配和再分配都要处理好效率和公平的关系，再分配更加注重公平”。这在理论上是一个创新，在现实中具有很强的针对性。因为较低收入者，其消费倾向是高的，增加的收入更多用在购买商品，改善生活。而富人消费倾向低，收入再高，消费是有限的。报告还首次提出创造条件让更多群众拥有财产性收入。在国民经济发展到一定时期，居民投资、理财渠道拓宽，会很自然地出现收入来源的多元化。财产性收入不可避免地呈现出增长较快的趋势。报告一方面讲提高劳动报酬在初次分配中的比重，同时强调提高普通劳动者的财产性收入，意在强调财产性收入也要能比较均等地分配，让更多群众共享改革的成果，这些年国家经济增长的推动因素过分依赖于出口、投资，而消费驱动比例较低，原因就是内需相对不足，而内需不足的根本原因是普通劳动者收入增长相对较慢。穷人得到的分配收入增加会扩大内需，因此强调从初次分配和再次分配中改善低收入者的状况，有利于扩大内需，从而有利于提高效率。这样就把经济增长中的一个重要因素有效地调动起来。而强调再分配更加注重公平，意味着创造更好的社会环境、改善了经济增长的环境，达到效率与公平的统一。报告中尤其提出收把收入分配从直接的物质收入领域，扩展到社会保障、公共服务、对特殊人群的救助，如养老保障，基本养老保险，基本医疗制度，职工、居民基本医疗保险，以及农村各种医疗、低保等，让公共服务的普照之光在城乡均等照耀，达到全民共享。二、医院薪酬管理的发展1、医院薪酬管理的产生背景医院的薪酬主要是在国家和卫生主管部门的政策框架下，在医院高层领导决策范围内，医院领导决策者制定的管理措施和对员工的支付和激励政策。我国公立医院的性质决定了其薪酬制度的变革和发展离不开政府的政策规定和导向。改革开放以来，我国社会分配制度的调整上我国医院薪酬分配制 度改革的大背景和指导原则。2000年，中共中央组织部、人事部、卫生部联合制定关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见中提出分配制度改革的规定是：改革工资分配机制，扩大医院的分配自主权，在执行事业单位工资制度和工资政策的基础上，根据国家核定的工资总额，自主确定各类人员的内部分配方法。开展按生产要素参与分配改革试点，研究探索技术、管理等生产要素参与分配的方法和途径。根据不同岗位的责任、技术劳动的复杂和承担风险的程度、工作量的大小等不同情况，将管理要素、责任要素一并纳入分配因素确定岗位工资，按岗定酬，拉开分配档次，向关键岗位和优秀人才倾斜。长期以来，医院职工吃大锅饭，平均主义盛行，改革开放以来，医院结合自身实际，进行了不同程度的改革。随着经济的不断发展，任作为一种生产要素在医院管理运行中的地位越来越显著。进入知识经济时代，员工将要面对的是种种新问题、新课题，如能否运用现代化的高精尖设备，能否掌握高科技时代的最领先技术，医疗技术能否实现不断创新等等，人力资本正逐渐成为医院管理运作的核心。我们应当更关注的是，能否吸引、激励、发展与留住优秀的人才，并使人才的作用和潜能得到最大限度的发挥，这是一个医院能否获得竞争优势的关键。因而人力资源管理作为一种管理技术业越来越重要，而科学、有效的薪酬管理系统是医院人力资源管理的关键。随着管理思想的演变和医院的改革发展，人们开始认识和探讨薪酬管理如何为医院的战略服务的问题，以薪酬管理推动变革。因而，薪酬管理也就在医院的变革中产生与发展了。2、医院薪酬管理的发展阶段 根据医院薪酬构成的变化和医院管理的发展历程，我们大致可以将医院薪酬管理的产生和发展过程归纳为以下几个阶段:计划经济下单一的工资制度阶段；从20世纪50年代中期至改革开放开始从新中国成立以来至改革开放以前，我国处于计划经济体制下，医院长期被当做纯福利单位存在，医院职工的收入完全是按照国家规定的统一标准获得的工资，医院也只是按期发放工资，分配上完全上平均主义、大锅饭，此时的职工工资尚不能被称之为薪酬。改革进程中医院薪酬变化阶段；改革开放以来至20世纪90年代初改革开放以来，政府和卫生主管部门对公立医院工资制度和分配制度提出了一系列的要求和指导意见，而医院管理者对医院薪酬制度的探索也从未停止过。一方面，政府对公立医院的工资制度进行了改革。这也是新中国成立以来进行的第二次工资制度改革。从计划经济体制下的岗位等级工资制改变为以岗位工资为主要内容的结构工资制，结构工资制由基础工资、岗位工资、工龄工资和奖励工资四部分组成。虽然此时的结构工资制仍按照国家机关的制度执行，没有体现事业单位自身的特点，不能反映工作人员的实际贡献，平均主义仍较为严重，但岗位工资是按照工作人员的岗位高低、责任大小、工作繁简和业务技术水平来确定。今后定期对工作人员的工作表现、贡献大小进行考核，按照国家规定，对完成任务好的晋级，没有完成任务的应该降级。奖励工资不平均发放，而是按贡献发放。另一方面，也是这一阶段的显著特点，医院职工收入构成中增加了奖金部分。1979年，卫生部、财政部、国家劳动总局联合制定并下发的关于加强医院经济管理试点工作的意见中，提出了“认真执行按劳分配，多劳多得的社会主义分配原则，超额完成任务的给予奖金奖励”。此后，各地医院中开始探索改变职工吃大锅饭的状况，加强经济管理的分配和管理办法。如当时的哈尔滨医科大学第一附属医院实行了“定额目标管理，全面质量控制，逐级分层包干，超额节约提成”的双百分计奖法；北京协和医院实行“国家补助、定额包干、业务增收提成”办法等等。奖金制度的实行对于医院管理者和职工的触动是巨大的，它体现了激励机制，有效地调动了医院员工的积极性，激发了医院的活力。在这一阶段中，医院管理者在管理实践中对薪酬分配制度不断探索，出现了形式多样的奖金分配方式，丰富了医院薪酬。这一阶段，医院的薪酬组成主要是工资和奖金，也增加了一些公共福利。3、现代医院薪酬管理的探索和实践阶段；20世纪90年代以来至今 这一阶段是医院管理者在深化医院改革和管理发展过程中探索力度较大，医院薪酬管理取得较快发展的阶段。 进入20世纪90年代以来，处于逐步建立社会主义市场经济体制这一重大背景下的医院改革不断深化，尤其是职工医疗保险制度改革的实施，医疗卫生体制改革的不断深入，WTO效应的趋现，使医院面临着日趋激烈的竞争环境。处于变革和竞争环境下的医院管理者开始并越来越重视经营和创新管理，注重效率效益的创新变革。摆在医院管理者面前的重要课题是：如何有效地组合医院中的各种要素？如何充分激发员工特别是部分优秀医护骨干人员的积极性？如何设计更具挑战性、实用性、激励性的薪酬制度，以使其在医院发展、人才竞争和资源利用方面发挥优势？在医院管理者对“人力资源是医院获得竞争力和发展优势的最重要资源，是第一资源”的认识逐步加深的过程中，实施薪酬管理，最大限度地开发和利用好人力资源就逐渐成为越来越多的医院管理者探究的重要的管理问题。、在医院管理实践中，医院院长思考较多的薪酬问题有：传统的“工资+奖金”的薪酬制度是否适应现代医院管理的发展要求？医院的薪酬是否就是工资、奖金？仅仅靠货币性的薪酬是否能满足医院员工的需求，能否充分激发人的积极性？医院各种不同对象的薪酬应如何设计？如何为重要岗位员工提供较高薪酬，为普通员工提供合理薪酬？医院的薪酬体系能否支持人力资源系统，提高员工的积极性？能否支持医院发展战略、实现医院的发展目标？伴随着对种种问题的思考，医院院长们在实践中进行了不断的探索和实践，从而使医院薪酬管理不断推进，医院薪酬的内涵不断丰富发展，薪酬分配方式呈现了多样化、多元化。政府和卫生主管部门在医院经济政策的变革中，也为医院的发展提供了支持。在这个阶段，医院的分配自主权逐步扩大，医院在执行事业单位工资制度和工资政策的基础上，根据国家核定的工资总额，自主确定各类人员的内部分配方法。医院管理者积极探索技术、管理等生产要素参与分配的方法和途径。根据不同岗位的责任、技术劳动的复杂和承担风险的程度、工作量大小等不同情况，将管理要素、技术要素、责任要素、风险要素等一并纳入分配因素确定岗位工资，按岗定酬，拉开分配档次，向关键岗位和优秀人才倾斜。这一阶段，医院薪酬出现了以下一些变化：第一次变化是，政府的政策使医院工资制度与政府机关脱钩，逐步使薪酬与实际贡献相符。加大了基本工资中活的部分，实行了由专业技术人员、管理人员、工人三种对象不同的基本工资制度，并增加了奖励制度。第二次变化是，医院管理者在实践探索中实行档案工资与岗位工资相分离。医院在改革中推行了岗位工资制，将原来的工资作为档案工资，根据实际工作岗位不同，设计不同岗位构成医护员工薪酬的工资部分。各医院对这部分薪酬的构成与原工资完全不相关，有的是将原工资中的一部分另列，加上医院再注入的一部分，构成了新的不同类别、不同等级的岗位工资。二是奖金分配方式发生了很大的变化。奖金制度是薪酬分配的主要部分，也是医院薪酬管理变化最突出的方面。奖金与绩效挂钩较紧密，是比较具有激励性的薪酬。三是出现了年薪制。它不分工资、奖金或其他收入，几乎包含了所有货币性薪酬。现阶段应用对象主要是医院核心技术人员和核心管理人员，特点是以绩效决定薪酬。四是关注工资奖金以外的薪酬对人才激励的影响，出现了非货币性薪酬，主要是精神激励。如优越的工作条件、良好的工作氛围、培训学习、岗位晋升、岗位任用、特殊待遇等。在这一阶段中，医院管理者对医院薪酬内涵的认识不断深化，不断探索多元化的薪酬分配方式，出现了多种方式合并运用，不同对象不同形式，不同医院不同形式的分配新格局。三、改革开放以来我国医院收入分配（绩效工资）政策的演进资料:南方周末：中国医改20年2006-03-01 14:42:32 编者按：国人今年对医改的关注，和这个夏天的温度一样不断升高，先有卫生部一位司长表态“市场化非医改方向”，后有国务院研究机构称“医改基本不成功”，医改基调突然变奏，一时间成为社会舆论焦点。如何看待今日医改的突然转向？本报为此先出推出两组报道，上组报道聚焦于微观，对江苏宿迁的市场化激进改革、江西婺源的农村合作医疗，以及一家医院一波三折的改制，作了具体的呈现，这组报道则着重于梳理医改的历史脉胳，中国的医改，究竟一路怎样走来，我们力图还原一个粗略的背景。时至今日，医改已整整20年，并且又一次站在十字路口，站在这一节点上回顾历史，或许我们可以看出：简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，只怕都过于轻率，它需要更大的耐心、智慧和勇气，去反思问题，找到良方。本报记者曹海东傅剑锋2005年仲夏，关于中国医改的争议，正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9的居民有病不就医，29.6应住院而不住院。医改向左，还是向右？政府主导，还是市场说了算，双方争论不休，暗流潜涌。鲜为人知的是，对于这一问题的争论，其实由来已久，并且一直伴随着整整20年的医改进程，现在终于到了必须解决的关键时刻。1980年代：给政策不给钱对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，但如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”此话发表于1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。事实上，卫生部早在一年前，就已经开始“预热”这一改革，当年3月召开的南昌会议，卫生部已经明确要对医院进行经济管理，但真正发动，却一直等到1979年。“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者，”一位卫生部的老干部回忆，“他们轮番对此讲话，鼓动卫生系统放手干。”标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了关于加强医院经济管理试点工作的通知。此后，卫生部又开展“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。对于这一改革，钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”，但对此持反对意见者，大有人在。几乎从一开始，这项改革就已经争论甚烈，卫生部下属的健康报，在1979年11月16日的情况反映中，就汇编了7篇持“不同意见”的文章。“这些文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。但传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势，从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革，卫生部的一位老干部说，“正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式”。尽管在这一文件中也提出，中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际中情况正在微妙地变化。卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者，当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确“给政策不给钱”。这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9，并一直维持到1990年代初，而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7，个体办的村医疗点占45.8。这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39，1988年降至31。全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的13，到1990年降为14。“事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。“但这一时期的争论并不激烈，”卫生部原医政司司长于宗河回忆，“其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。”1990年代：大争论1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。”“建设靠国家，吃饭靠自己”，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见。时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。在卫生部内部，政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门，按照程序，政策法规司负责起草文件，“那是部长的秘书班子，负责的是宏观思路，而医政司主要抓医院管理，负责的是实务。”卫生部原医政司司长于宗河说。于宗河反对医疗服务市场化，他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，“如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”这种争论已经不局限于内部了，他的观点后来发表在1993年12月21日的新华社内参中，呈上了国家领导人的案头。争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。一个颇有意思的插曲是，这次卫生会议的争论甚至传到国外，哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”此时究竟医疗界出现了什么状况，导致这么大的争论？或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。医药产业资讯杂志社副社长张浩臣，当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴。”1993年投身于医疗器械生意的李益，适逢药品流通渠道市场化，“这医药一放开，不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”，给医生和医院提成，转眼间暴富，积下数千万元身家。医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长，那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10左右，像他所在三甲医院情况还比较稳定，但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。医院分级管理，正是为了抵消一些负作用，在医政司的力推之下开始实行，时任卫生部长的陈敏章告诉于宗河：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个1990年代，市场化的声音，一直处于主导地位。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。2000年：产权改革的号角2000年的第一个黎明，很多人是在守望中度过的，中国大地到处洋溢着对新世纪的憧憬。也就在这一年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制卖医院。这一举动的源头来自于当年2月，国务院公布了数易其稿的关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见。意见确定了实行医药分业等几项原则。这个意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。对此，本报于2005年7月21日以宿迁医改，五年激变为题报道了此案例。事实上，早在1999年，辽宁海城已经拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。而这一切主要是财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2下降到2002年的15.2，24年下降了17个百分点。国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析：“卫生费用主要来自地方财政”，地方财力不愿投入的情况，已经在不断地加剧中国医疗资源分布的不平衡。“地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一，”一位研究人士认为，“即使单纯从利益格局来分析，地方政府、医院管理者、投资商，都是其中的受益方，而卫生部门利益无疑受损，很简单，医院都卖了，管辖范围无疑大为缩小。”恰在此关口，2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。2003年8月，SARS疫情一结束，卫生部就委派3名官员到曾经最市场化医改的宿迁市展开调查。结果是宿迁市卫生局局长葛志健获得了一句至今都被广泛引用的经典批评“你还是不是一个卫生局长？”然而，在卫生部内部，“政府主导派”与“市场派”的意见不相上下，政府主导与市场主导，都有十分充足的理由，对于宿迁的医改，卫生部领导最后留下一句话宿迁卫生改革有两种意见，继续调查。对于宿迁改革的争议，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终，此后不久，时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举行的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。“这一讲话，被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放”。2004年11月20日，一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告：“让医院改革来得更加猛烈些吧！”“这太让人摩拳擦掌了，”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院，“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。这是一块多么诱人的大蛋糕，一场盛宴似乎即将来临。2005年：医改突然变奏？“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的医院报头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。这一报道最初并未引人关注，在卫生系统内部，这样的争论已经持续了20多年，实在已经司空见惯。事实上，卫生部副部长马晓华5月初已经讲过类似的话，他说：“应当坚持政府主导，引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化，过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”这些话仍然属于观点争鸣的性质，也没有引起外界的重视。医改话题被引爆，是在6月20日，当天的中国青年报引用医院报5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，中国青年报在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，是否国务院关于医改的政策、方向要作大的调整？在此之前，官方透露的信息是，医院改革要走“产权改革”的道路，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，去年7月曾公开表态：“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说，医院体制改革指导意见正在制定，有望几个月内出台。而到了去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时即放言：“市场化不是下一轮医改的重点。”新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动，卫生部一位官员在接受本报采访时即认为，刘司长的表态，是他一贯的个人观点，而国务院的调研报告，与最终形成决策也是两码事。“医改基本不成功这个判断，相信很多人深以为然。”一位专家认为，卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。这中间的一个主要根源是投入不足，卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时，列出了5大病因，其中一条就是“在中国目前的卫生总费用中，大约有60靠居民自费，25靠集体负担，政府投入仅占15”。目前对医改的讨论中，矛头均指向市场化，随即有评论指出，既要警惕“市场失灵”，也要警惕“政府失灵”。“医改不成功，能否简单归罪于市场化？”分析人士认为，在中国医改中，政府主导与市场化始终扭曲在一起。政府主导，可能兼顾公平，但是效率是难以保证的，同时，市场化效率优先，但是公平又难以保证。观察人士已经注意到，7月1日，卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上，对医改方向的措辞是：既要坚持政府主导，又要引入市场机制。但毫无疑问，决策层已经将目光投注到医改问题上，今年全国人大召开时，吴仪副总理曾对医药卫生界委员郑重表态“本届政府在医疗改革上一定有进步。”“新一届中央领导集体，对民生问题十分关注，而在决策思维上，更为注重社会公平。”中央党校一位教授认为，在此背景下，医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。目前最新的消息是，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，但何时出台，还没有时间表。“医改的重要性，怎么强调也不过分，”卫生部原医政司司长于宗河说，“解放前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。”-新闻链接媒体眼中的医改-人民日报：医改千万不能迷失方向我国的医疗体制与西方完全不同，“看病难”的主要根源是医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等，无论是产权制度改革，还是引进民间资本，都不是目的而是手段，让人民群众看得起病、看得好病，使“患者有其医”，这个方向不能迷失，这个目标不能偏离。-南方都市报医改“去市场论”存偏差医疗福利应更公平分配医疗福利制度改革是引起人们对医疗改革普遍不满的最重要原因，而它显然与“市场化”无关。目前的医疗体制改革如存在问题的话，首先是政府的医疗福利投入过低，或者更重要的是，这笔投入分配不公，其次是公立医院里呈现商业化倾向。-中国经济时报医改怨声载道别拿市场当替罪羊“市场化”或许并不适合中国的医疗改革，但据此将所有问题都归罪于市场，却有失公允。医改的前提，是要分清楚，哪些事该政府做，哪些事该交给市场。市场化不是改革方向，并不意味着“市场”是一切过错的替罪羊。-南方日报：落实生命健康权生命健康权是公民享有的最基本的人权，这是最基本的公民权利，如何能从制度和法律上切实落实到每个具体的公民，不再又是一纸空文。(本报记者胡念飞整理)部分国家的医保制度美国：自费医疗保险美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。在美国，无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务，必须参加健康保险，或者是自己直接掏钱看病。美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界之“最好”；但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界之“最糟”。加拿大：全民医疗保险在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院，甚至手术，不论手术大小，以及一切的化验，全部由医疗保险计划负责。在住院期间，病人的伙食、药费等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必须另付费用。英国：全民免费医疗服务在英国，国民可享受全民医疗福利可在英国医院得到免费医疗服务。“国民健康服务(NHS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务。五分之四的费用是由税收支付。德国：社会保险提供平等待遇德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。政府卫生部门不参与医疗保险的操作，目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4，具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。日本：公费负担国民全体保险日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用。日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，根据保险的对象范围，保险金的比率，以及保险的方式及提供的医疗服务的不同分为九类。国民可以根据自己的需要，选择不同类型的保险方式近年来，日本的国民医疗费呈急剧增加之势财政负担十分沉重。(本报记者李盛整理) 医改六年回到原点 近日，一条新闻再次触动了人们持续关注医改的敏感神经。经国务院批准，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。医改大方案今年底或明年初即可出台。 先有报道称，医改小组比较青睐“英国模式”（所谓“英国模式”，是指英国国家卫生服务体系，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗经费80以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险）。继而又有报道称“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合”。新方案提出，基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。同时，卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单。列于清单中的归属于免费范围。 第二个层次，不在上述清单内的“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。 第三个层次，是商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。 “打个比方，得了感冒可以到社区卫生服务中心免费治疗；要做胃病手术就转诊到大医院，费用向社会医疗保险机构报销；得了心脏病或肿瘤等重大疾病就求助于商业医疗保险。”报道引述卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。 一位研究医改的资深专家对这个组合模式向记者表示了深深的忧虑：“如果真是按照这个体系，最大的问题在于如果穷人得了大病怎么办？众所周知，商业医疗保险是需要人在健康时支付高额的保险费才能获得大病时的补偿，有多少穷人有可能在平时缴纳商业保险？有多少穷人有单位会给他们交纳医疗保险？而在大病来临之际，他们往往最容易倾家荡产的。” 据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8的城镇人口和79.1的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。 好在有关模式之争，一切还未有定论，针对近日各媒体报道的医改进程，卫生部新闻发言人毛群安在接受媒体采访时表示，目前尚无详细方案出台。 市场化过度还是伪市场化 在中国改革开放28年后，医疗改革再次成为改革的重点话题之一，但究竟如何改革，各方始终没有达成统一的观点。 2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了中国医疗卫生体制改革研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。报告指出，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。其消极后果表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。 报告一再提起并高度评价计划经济时期的医疗保障体制，从而勾起了人们对过去岁月的怀念。仿佛只要恢复以至普及过去的公费医疗（包括劳保医疗），现在的“看病贵，看病难”就能迎刃而解了。 但有观点认为，中国医疗改革过程中出现的问题更多的不是因为市场化，而是出现了“垄断下的伪市场化”。 市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争，但医疗市场基本上是行政控制和垄断。截至2003年底，私立医疗机构仍然只占全部医疗机构的4。现实中，民营医院无法被纳入社保，导致许多私立医院尽管软硬件已超过本地公立医院，但其医疗服务的类别和范围则受到多重限制。在税收方面更无法享受公立医院事业单位的待遇。 邢斌先生 2楼另一方面，几乎所有被设定为承担“非盈利”职能的公立医院都因财政补给不足而在为自己的生存追求利益最大化。具体表现为，科室搞承包，医生按处方、检查费提成等等，不一而足。当医疗资源无法满足人们的需求时，政府既没有果断打开窗门引入民间资本增加医疗供给、形成竞争，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己“创收”，于是“看病难”、“看病贵”的抱怨不绝于耳。 改革难在哪里 2