2014ACCAHA 非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见.doc

2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期受体阻滞剂评估意见近日，为评估非心脏手术前 45 天内开始使用受体阻滞剂是否可以减少术后 30 天心血管病的发病率和死亡率，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的独立证据审查委员会对现有的随机对照试验（RCTs）和观察性研 究进行了客观审查，提出了指导 2014 ACC/AHA 非心脏手术围手术期受体阻滞剂的使用推荐。评估认为，非心脏手术前 1 天或 1 天之内给予受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风险。相关全文于 8 月 1 日同步发布在 JACC 和 Circulation 上。全 世界每年有 2.3 亿患者接受手术治疗，围手术期心脏并发症是一个重要的问题，术后有 2% 患者出现主要心脏并发症，8% 的患者有明显心肌损伤的证据。围手术期给予受体阻滞剂作为预防这些并发症的一种方法显示出广阔的前景，而 DECREASE 试验及另一项随机对照试验的结果同样鼓舞人心。因此，在 ACC/AHA 临床实践指南的最初版本中，围手术期给予受体阻滞剂在大部分手术患者中得到广泛推荐。对有高血压（未治疗）、冠心病或心脏危险因素的患者，围手术期给予 受体阻滞剂在 1996 年（6 版）和 2002 年（版）的指南中的推荐为 II 级和 IIa 级。然 而，由于许多原因，这些推荐的强度和范围在多次更新后逐渐减小。首先，大部分中等规模的 RCTs 未发现给予受体阻滞剂有明显获益。其次，POISE-1 试验（近 9000 名参与者）发现，尽管围手术期给予受体阻滞剂可预防心肌梗死，但却增加了死亡、卒中、低血压和心动过缓；尽管 POISE-1 试验中术前短期大剂量使用长效受体阻滞剂受到批评，但该结果突出了围手术期使用受体阻滞剂的潜在风险。再者，由于受到学术不端的问 题，Poldermans 等的研究及两项影响广泛的前瞻性受体阻滞剂 RCTs 的真实性受到了仔细审查。因此，有研究者提出临床实践指南须重新评估及剔除这些证据，以指导围手术期受体阻滞剂的推荐。委 员会检索了 PubMed、Embase、Cochrane 中心注册的对照试验及会议摘要等数据库，查找文献为非心脏手术期间比较围手术期使用受体阻滞剂和未使用的随机对照试验（RCTs）和队列研究。在随机效 应模型下计算汇集相对风险（RRs）。此外，委员会还进一步进行了亚组分析以评估 DECREASE-I 试验、DECREASE-IV 试验和 POISE-1 试验对该分析结果的影响。该项评估共纳 入了 17 项研究，其中 16 项为随机对照试验（12043 名参与者），1 项为队列研究（348 名参与者）。除 DECREASE 试验外，所有随机对照试验中受体阻滞剂均在手术前 1 天或 1 天之内开始使用。在随机对照试验中，受体阻滞剂减少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI 0.58-0.82）的风险，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI 1.07-2.91）、低血压（RR=1.47，95%CI 1.34-1.60）和心动过缓（RR=2.61，95%CI 2.18-3.12）的风险，剔除 DECREASE 试验和 POISE-1 试验后上述发现未发生定性改变。DECREASE 试验与其它试验对死亡率的影响明显不同，前者发现受体阻滞剂有减少全因死亡率（RR=0.42，95% CI 0.15-1.22）和心血管死亡率（RR 1.25，95% CI 0.92-1.71）的趋势，而其它试验则发现死亡率（RR 1.30；95% CI 1.03-1.64）和心血管死亡率（RR1.25，95% CI 0.92-1.71）有增加的趋势，剔除 POISE-1 试验后上述差异未发生定性改变。研究者认为，非心脏手术 前 1 天或 1 天之内给予受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，