急性阑尾炎PPT.ppt

阑尾炎appendicitis 目的要求 掌握急性阑尾炎的临床表现 鉴别诊断和治疗原则 了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则 概述 最常见的外科急腹症1886年Ftiz命名1889年 cBurney发表论文 提出外科手术治疗的观点 以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今 解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾 大小 5 10 0 5 0 7cm 体表投影 McBureny点阑尾位置常见六种 回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外位 回肠后位等 图 少见的如腹膜后位 a 盲肠后位b 盲肠前位c 回肠后位d 回肠前位e 回肠下位f 盲肠内位g 盲肠下位h 盲肠外位 解剖与生理 动脉来自回结肠动脉 终末血管 无交通支 静脉与动脉伴行 最后汇入门静脉 阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿 阑尾神经传入脊髓节段在10 11 故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛 阑尾有丰富的淋巴组织 参与免疫功能 显微外科 利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管 尿道的缺损和狭窄 急性阑尾炎acuteappendicitis 概述 急腹症的首位 青少年多见 1886年Fitz首先命名 1889年McBureny提出外科手术治疗 以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今 死亡率已降至0 1 左右 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征 病因学 阑尾管腔阻塞阑尾管腔细 开口狭小 卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 淋巴小结增生占60 粪石占35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等少见 管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘液积聚 腔内压力上升 血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 细菌入侵多为G 和厌氧菌 急性阑尾炎病因病理 细菌感染 阑尾阻塞 病理类型 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜充血 附有少量纤维蛋白性渗出 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最显著 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜 阑尾显著肿胀 增粗 浆膜高度充血 表面覆盖有脓性渗出 阑尾腔内积脓 壁内也有小脓肿形成 腹腔内有脓性渗出物 形成局限性腹膜炎 病理类型 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 阑尾壁的全部或一部分全层坏死 浆膜呈暗红色或黑紫色 局部可能已穿孔 穿孔多在阑尾根部和近端 穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 阑尾粘膜大部已溃烂 腔内脓液呈血性 病理转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散 急性阑尾炎 正常阑尾 临床表现 腹痛 开始于脐周和上腹部 开始痛不严重 位置不固定 呈阵发性 系阑尾管腔阻塞后扩张 收缩引起的内脏神经反射性疼痛 数小时 6 8h 后 腹痛转移并固定在右下腹部 呈持续性 这是阑尾炎症侵及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛 临床表现 腹痛 70 80 转移性 也有一开始就表现右下腹痛 不同位置 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减 腹痛可暂时减轻 但出现腹膜炎后 腹痛又会持续加剧 胃肠道症状 全身症状 恶心 呕吐最常见 早期为反射性 晚期与腹膜炎有关 便秘或腹泻 盆腔位阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 引起里急后重和尿频 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便 持续性呕吐 乏力 头痛 发热等全身中毒症状 体温多在37 5 39 之间 化脓性 坏疽性阑尾炎或腹膜炎 畏寒 高热 体温可达39 40 以上 门静脉炎 黄疸 体征 强迫体位 弯腰行走 双手按压右下腹部 平卧时 右髋常呈屈曲位 右下腹压痛 压痛点常在麦氏点 随阑尾位置变异而改变 但始终固定在一个位置 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时 压痛已固定于右下腹部 腹膜刺激征 有腹肌紧张 反跳痛 Blumberg征 和肠鸣音减弱或消失等 是壁层腹膜受刺激的防御反应 提示阑尾已化脓 坏疽或穿孔 但小儿 老人 孕妇 肥胖 虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征可不明显 特殊检查 结肠充气试验 Rovsing试验 用一手压住左下腹降结肠区 另手按压近端结肠 结肠内积气传至盲肠 阑尾 引起右下腹痛为阳性 腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸 右下腹痛 说明阑尾在盲肠后位 闭孔内肌试验 仰卧位 右髋 右膝屈曲90 向内旋转 右下腹痛 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前方触痛 可触及痛性肿块 腹部包块 阑尾周围脓肿 边界不清 有触痛 罗氏征 Rovsing试验 闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏 第10 12胸髓节段神经支配区 位于右髂嵴最高点 右耻骨嵴及脐构成的三角区 称Sherren三角 它并不因阑尾位置不同而改变 如阑尾坏疽穿孔 则皮肤感觉过敏现象消失 皮肤感觉过敏区 诊断 转移性右下腹痛 注意约1 3的病人开始就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎急性发作时 右下腹固定压痛和腹膜刺激征 早期自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 辅助检查 WBC N 青年女性和有停经史的已婚妇女 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂 鉴别诊断 与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎 可反射性引起右下腹痛 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛不存在 胸部X线确诊 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童上感后 临床上可表现为右下腹痛及压痛 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 局限性回肠炎 为非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征广泛 有时可触到肿大之肠管 病人可伴有腹泻 大便检查成分异常 与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠 右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛 但宫外孕常有停经及早孕史 发病前可有阴道出血 病人继腹痛后有内出血及休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 卵巢囊肿扭转 有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 B超证实有囊性包块 卵巢滤泡破裂 未婚女青年 月经后两周发病 因腹腔内出血引起右下腹痛 体征轻 腹穿可抽血 急性附件炎 已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔 穿孔后 胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体腹肌强直如木板 腹膜刺激征以剑突下最明显 X线有游离气体 腹穿可抽出上消化道液体 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛 检查时可有莫菲氏征阳性 可触到肿大的胆囊 B超显示胆囊肿大和结石声影 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹部平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 急性美克尔憩室炎 为先天畸形 主要位于回肠的末端 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 治疗 治疗原则急性单纯性阑尾炎 可先行非手术治疗 但病情有发展应及时中转手术 保守治疗后 阑尾腔狭窄 且急性发作的机会大 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则上立即手术 术后应积极抗感染 预防并发症 阑尾周围脓肿 先行非手术治疗 3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 非手术治疗 适应症 单纯性阑尾炎 阑尾脓肿 妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎 基础治疗 卧床休息 禁食 补液 对症 抗菌治疗 广谱抗生素 如氨苄 和抗厌氧菌 如灭滴灵 静滴 中药治疗 可内服 外敷 外敷适用于阑尾周围脓肿 如四黄散 大黄 黄连 黄芩和黄柏 或大蒜 芒硝 针刺治疗 足三里 阑尾穴 强刺激 手术治疗 适应症 各类急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者 术前准备 禁饮食4 6小时 确定手术时间后可给适量的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有弥蔓性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 手术方法 单纯性阑尾炎 阑尾切除 切口一期缝合 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 阑尾切除 清除脓液后切口置乳胶片引流 穿孔性阑尾炎 切除阑尾 清理腹腔后放置引流管 阑尾周围脓肿 无局限趋势 行切开引流 术后处理 输液 止痛 镇静及抗感染等 引流物要及时拔除 切口按时折线 防治并发症 阑尾切除图解 逆行切除阑尾 特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定 不能按常规方法切除 而应打开后腹膜行逆行切除方法 即先在根部切断阑尾 残端包埋后再分段切断阑尾系膜 切除整个阑尾 盲肠壁炎性水肿严重 用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端 阑尾炎性水肿很重 脆弱易于撕碎 根部又无法钳夹结扎时 可用盲肠壁的荷包缝合 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内 外加间断浆肌层内翻缝合 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 阑尾周围脓肿 常见部位有盆腔 膈下和肠间隙 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀 腹膜刺激征象 压痛性包块和全身感染中毒症状等 B超诊断和定位 应及时手术切开引流 内 外瘘 阑尾周围脓肿如未及时引流 一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破 也可向膀胱 阴道或腹壁穿破 形成各种内瘘或外瘘 X线钡餐了解瘘管的走行和范围 选择扩大引流或切除瘘管 门静脉炎 pylephlebitis 阑尾静脉中的感染性血栓 沿肠系膜上静脉至门静脉 致门静脉炎症 临床有肝肿大和压痛 黄疸 畏寒 高热等 可发展为细菌性肝脓肿 阑尾切除术的并发症 切口感染 最常见 未穿孔 1 穿孔达7 9 穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30 多因手术时污染切口 存留血肿和异物 引流不畅所致 表现为手术后2 3日体温升高 切口局部胀痛或跳痛 局部有红肿 压痛 应拆除缝线 充分引流 腹膜炎 腹腔脓肿 多由阑尾残端结扎不牢 缝线脱落所致 表现为手术后体温持续升高 腹痛 腹胀 全身中毒症状加剧 腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻 小儿急性阑尾炎 发展快 病情重 1岁内婴儿穿孔率高达80 死亡率高达2 3 小儿的大网膜发育不健全 局限能力差 临床不典型 高热 呕吐突出 也有腹泻 上感 扁桃体炎 急性肠炎可能是诱因 小儿查体常不合作 体征不明显 应立即手术切除阑尾 老年急性阑尾炎 主诉不强烈 体征不典型 腹痛不明显 常无转移特点 已穿孔刺激征也不明显 有时右下腹已出现包块 临床很似回盲部肿瘤 临床表现轻而病理改变重 老年人阑尾壁薄 阑尾动脉硬化 穿孔率高 老年人大网膜已萎缩 穿孔后炎症不易局限 死亡率较高 随年龄的增大而增高 高龄不是手术的禁忌症 但伴心血管疾病 糖尿病 应注意处理 妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20 妊妇死亡2 随子宫增大 阑尾尖端呈反时针方向旋转 压痛点上移 盆腔器官充血 穿孔的机会多 刺激子宫易流产 早产 大网膜上移 炎症不易局限而扩散 腹膜刺激征不明显 容易误诊 妊娠6月内 急诊切除阑尾 围手术期用黄体酮 不用腹腔引流 抗生素应用注意对胎儿影响 临产期并发穿孔 全身感染重可剖宫产切除阑尾 异位急性阑尾炎 低位 盆腔位 腹痛部位及压痛均较低 肌紧张较轻 可出现直肠或膀胱刺激症状 应手术 高位 肝下位 先天性肠道旋转下降不全时 盲肠和阑尾可停留于肝下 腹痛 压痛和肌紧张均局限于右上腹 临床上常误为急性胆囊炎 如B超证实胆囊大小正常 轮廓清